Janer f. Martinez r. Ginecología XI B - UNIMETRO FÓRCEPS Y CESÁREA Janer f. Martinez r. Ginecología XI B - UNIMETRO

Fórceps Es una pinza fuerte destinada a tomar el polo cefálico en el canal del parto y extraerlo, haciéndole cumplir los tiempos del mecanismo de parto en forma acorde a la espontánea y de acuerdo con la altura de la presentación. Definición de Fórceps

Descripción Cuchara Pedículo Mango Curvatura pelviana Curvatura cefálica Descripción: Constan de dos ramas, una derecha y una izquierda, cada una está formada por la cuchara, que es cóncava para adaptarse a la forma cefálica, el pedículo, donde asienta el sistema articular, y el mango.

Clasificación (convergentes) Shute (divergentes) Sin tractor: Simpson Ramas paralelas Palfyn (convergentes) Shute Ramas cruzadas Curvos Con tractor: Turnier (divergentes) Sin tractor: Simpson Rectos Con tractor: Zweifel Sin tractor: Kjelland

Fórceps de Simpson

Fórceps de Tarnier Mango Cuchara Tornillo de articulación Tornillo de presión Ventana de la cuchara Pico Pedículo Tractor Tallos Botón del tallo de tracción Dado Pasador Barra de tracción

Fórceps de Kjelland

Forceps de Tarnier

Forceps de Nagele

Fórceps de Zweifel

Acciónes del fórceps Acción prensora: El fórceps se aplica a la madre para tomar el polo cefálico fetal. Aplicaciones: Directas Oblicuas Transversas Tomas: Biparietal, simétrica, ideal. Biparietomalar, invertida. (simétrica) Frontomastoidea, asimétrica, permitida. Occipitofrontal, alemana o prohibida. Acción tractora: Sustituye o se agrega a la fuerza de pujo materno. Debe realizarse en la dirección del eje del canal del parto. Acción rotadora: Hace insustituible al fórceps, y marca la diferencia con la ventosa. Deberá realizarse sobre el eje de las cucharas, y no del mango del fórceps.

Tomas Toma Biparietomalar Toma Frontomastoidea

Tomas Tanto la toma como la aplicación del fórceps dependerán de la variedad de posición ODA ODT OIP ODP OIT OIA

Tomas Izquierdas OIA OIT ODP L 1- Introducción de la primera cuchara: (en las variedades oblícuas, siempre 1* la posterior) Posterior- Izquierda- dos movimientos- (introduccion y lateralización) 2- Introducción de la segunda cuchara: Derecha Tres movimientos. ( introduccion-lateralizacion y circunduccion) L L

Tomas Derechas 1- Introducción de la primera cuchara: Derecha ODA ODT OIP L 1- Introducción de la primera cuchara: Derecha 2- Introducción de la segunda cuchara: Izquierda 2’- Movilización de la segunda cuchara al lugar correcto L L

Toma Directa 1- Introducción de la primera cuchara: Izquierda 1’- Movilización hasta su lugar correcto 2- Introducción de la segunda cuchara: Derecha 2’- Movilización de la segunda cuchara al lugar correcto L

Tracción

Rotación INCORRECTA CORRECTA

Indicaciones Maternas Generales Profilácticas: Ante estados patológicos crónicos Absolutas: Ante estados patológicos agudos Locales u Obstétricas Distocias de partes blandas Fatiga obstétrica Alargamiento del período expulsivo Fetales La más común es el SUFRIMIENTO FETAL AGUDO. Anomalías del tercer tiempo. (Falta de rotación) Anomalías del cuarto tiempo. (Falta de progresión y deflección para el desprendimiento) Ovulares Procidencia de cordón.

Condiciones Absolutas No pueden faltar Proporcion y Armonía fetopélvica. Dilatación Completa o completable Bolsa de las aguas rota. Presentación cefálica en tercer plano. (encajada) O cuarto plano (profundamente encajada) Relativas Se pueden alterar Feto muerto Bolsa sana

Aplicación del Fórceps 1- Diagnóstico exacto de: presentación,posición y variedad de posición.

Aplicación del Fórceps 2- Orientación del Fórceps “en el espacio”

Aplicación del Fórceps 3 – Elección de la primera rama y mano guía. Si la aplicación es directa, primero colocar la rama izquierda. En las aplicaciones oblicuas, primero colocar la rama posterior.

Aplicación del Fórceps 4 – Colocación de la primera cuchara. En un solo movimiento de los mangos de arriba abajo y de afuera adentro.

Aplicación del Fórceps 5 – Colocación de la segunda cuchara. Lateralización Introducción Circunducción Se agrega un movimiento de traslación para enfrentarla con la primera.

Aplicación del Fórceps 6 – Articulación del Fórceps

Aplicación del Fórceps 7 – Tracción de prueba

Aplicación del Fórceps 8 – Tracción definitiva

Aplicación del Fórceps 9 – Desarticulación del Fórceps Se realiza en el orden inverso al de aplicación. Inmediatamente después del desprendimiento de la cabeza.

El fórceps en las distintas variedades de posición Variedad de posición Primera rama Aplicación Toma Articulación Rotación Retoma OP Izquierda Directa Ideal No ODP Oblicua izquierda Invertida 135º Sí OS 180º OIT Fronto mastoidea 45º + 45º OIA 45º ODA Derecha Oblicua derecha Descruzamiento ODT Deacruzamiento 45º+45º OIP

Complicaciones Lesiones, que pueden ser maternas o fetales. Lesiones maternas: Desgarros de partes blandas. Lesiones fetales: Traumatismos de piel y cuero cabelludo. Céfalohematomas. Parálisis facial. Fracturas y hundimiento de cráneo. Hemorragias intracraneanas. Hematomas esternocleidomastoideo.

CESAREA

Definición Intervención quirúrgica abdominal practicada para la extracción del feto (vivo o muerto) y los anejos ovulares mediante otra incisión en el útero. Siempre que el embarazo haya alcanzado las 27 semanas o más.

Tipo apertura uterina: Antecedentes obstétricos: Clasificación Urgente Electiva Tiempo: Indicación: Relativas Absolutas Mixtas Materno Origen: Fetal Segmentaria transversa / longitudinal Tipo apertura uterina: Antecedentes obstétricos: Iterativa Repetida

Indicaciones para cesárea Indicada cuando el parto vaginal implica riesgos para la madre o el feto.

Indicaciones frecuentes para cesárea Cesárea previa Placenta de implantación baja Leiomiomas uterinos/ tumores ováricos, neoplasias. Distocia Desproporción fetopélvica Pelvis

Complicaciones fetales que indican cesárea Macrosomía Presentación y posición anómalas Presentación de nalgas desfavorable para parto vaginal Cabeza en deflexión Posición oblicua o transversa Posición mental posterior Presentaciones de hombro Prolapso de cordón

En fetos anormales: Mielomeningocele Hidrocefalia Teratoma sacrococcígeo Anomalías fetales diversas.

Anormalidades en el trabajo de parto Inercia uterina primaria Fase latente prolongada Trastornos por prolongación Descenso prolongado Trastornos por detención Inercia uterina por DCP Inducción fallida

Compromiso fetal Insuficiencia uteroplacentaria Accidentes de cordón Acidosis metabólica

Hemorragia obstétrica Embarazo múltiple Infecciones Preeclampsia – eclampsia Cardiopatía materna Incisión uterina previa Isoinmunización materno fetal

Las principales indicaciones de la operación cesárea son: 1 Las principales indicaciones de la operación cesárea son: 1. Desproporción cefalopélvica 2. Cesárea previa 3. Sufrimiento fetal 4. Ruptura prematura de membranas 5. Presentación pélvica

TIPOS DE CESAREA

INCISIONES EN PIEL

Incisiones abdominales Vertical o transversal Incisiones mas comunes: Laparotomía Mediana Infra umbilical Incisiones transversas supra púbicas A -Maylard B -Pfannenstiel C -Incisión de Cherney D -Joel Cohen

Laparotomía mediana infraumbilical Permite un acceso mas rápido al utero,hemorragia menor, mayor capacidad para extender la incisión al ombligo En el embarazo se ve favorecida por la diastasis de los rectos abdominales Indicaciones: Urgencia materno fetal Incisión previa en la línea media Prolapso de cordon Síndrome de Hellp Hipovolemia y shock Trauma y obesidad

Incisión de Maylard Consiste en una incisión transversa supra púbica alta a mas o menos 5 cms por encima del pubis amplia generalmente de 18-19cms,extendiendose entre las espinas iliacas antero superiores se realiza una incisión cortante de los planos, y se ligan los vasos epigástricos inferiores, los músculos rectos abdominales son seccionados. Tiene aplicación en la mujer de talla baja y obesa. Ofrece un mayor campo quirúrgico y es muy útil cuando existe cicatriz transversal previa.

DESVENTAJAS: mayor dolor postquirúrgico, mayor tiempo operatorio y no es apropiada para la cavidad abdominal superior

Incisión Pfannenstiel Incisión transversa en pliegue de la piel a 2 o 3 cm de la sínfisis púbica, Extensión promedio de 15cms, Disección de los planos, la disección de la fascia es transversal y se extiende en sentido cefálico hasta la cicatriz umbilical y en sentido caudal hasta borde de la sínfisis. La divulsión de los rectos y el peritoneo parietal y visceral es medial

Incisión Pfannenstiel VENTAJAS: Es mas estética Menor tensión en la línea de incisión Rara deshiscencia,evisceracion o hernia incisional Menor dolor Menor inhibición de movimientos respiratorios Deambulacion mas temprana DESVENTAJAS Hematomas Parestesias a nivel genitocrural por lesión de nervios periféricos Infección No se puede extender Dificulta exposición de anexos

Incisión Cherney Consiste en una incisión transversa encima de la sínfisis púbica, en la cual además de ligar los vasos epigástricos inferiores, se realiza sección y doble ligadura de los músculos rectos abdominales

Incisión de Joel Cohen VENTAJAS: Disección roma Menor lesión vascular Menor sangrado operatorio Menor incidencia de hematomas Indicada en mujeres delgadas Campo quirúrgico limitado Incisión de alrededor de 10 cms 2 o 3 cm de la sínfisis púbica los planos solo son incididos a nivel medial mediante una pequeña incisión alrededor de 3cms,la cual posteriormente es prolongada y ampliada mediante disección roma por divulsión digital.

Elección de las incisiones uterinas: Incisión clásica Incisión de Kerr Segmento uterino sup. Transversa de Kerr Incisión de Sellheim Segmento uterino inf.

Según técnica quirúrgica • Corporal o clásica. • Segmento corporal (Tipo Beck). • Segmento arciforme (Tipo Kerr)

Histerotomia Corporal o clásica Segmento corporal vertical tipo Beck Segmentaria transversal tipo Kerr

Corporal o clásica: Sus indicaciones más frecuentes son: cáncer cérvico-uterino invasor embarazo pretérmino procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior,placenta previa en cara anterior cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía.

Sus desventajas son: Apertura y cierre más difícil, Mayor hemorragia, Adherencias más frecuentes, Histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo

Segmento corporal: (Beck) La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretérmino, placenta previa en la cara anterior del útero, anillo de retracción e histerorrafias corporales previas. Las desventajas de esta técnica no difieren de la anterior

Segmento arciforme o transversal: (Kerr) Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior Ventajas de producir menos hemorragia, permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina, Formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas adherencias postoperatorias.

Extracción en presentación cefálica