El lactante sibilante Oscar Barón P. MD Neumología Pediatrica Clínica Teletón – Universidad de la Sabana Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica Octubre de 2009

 Haber presentado en el último año (o en los últimos 6 meses en los niños menores de 1 año de edad) 3 o más episodios de sibilancias diagnosticadas por un médico y en las que se prescribió tratamiento con broncodilatadores inhalados o nebulizados. Definición Bronquitis sibilantes recurrentes Third International Pediatric Consensus.1998

Características particulares del aparato respiratorio del lactante VÍA AÉREA – Menor calibre : resistencia aumentada – Menor rigidez : tendencia al colapso – Más glándulas mucosas: más secreciones – Tos menos eficiente – Poros de Khon cerrados TÓRAX – Reja costal poco firme – Presión abdominal aumentada – Posición decúbito – Debilidad de la musculatura GENERALES – Inmunidad desarrollándose: infecciones repetidas

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VIAS AEREAS Agudas o crónicas Reversibles o irreversibles

Diagnósticos diferenciales

Historia natural del lactante sibilante Hasta un 30-40% de los menores de 3 años pueden presentar cuadros repetidos de tos y sibilancias. La mayoría evoluciona favorablemente Sólo un 30% de éstos, continuará con síntomas en la niñez y adolescencia. 40% de los adultos con asma, han tenido síntomas los primeros años. Cuadros de sibilancias se pueden deber a infecciones virales con respuesta irregular a tratamientos para el asma. Lo más probable es que un lactante que sibile no sea un asmático. Pensar en otros procesos diferentes al asma si: – Síntomas desde el período neonatal – Sintomas persitentes – Fallo de medro – Compromiso gastrointestinal Signos focales pulmonares o cardíacos, Etc …

Lo que aprendimos con el Estudio de Tucson : Martínez F. N Engl J Med 1995; 332:133-8 Seguimiento cohorte de RN. Años 80 – 84 Grupo I: Sin sibilancias (SS) 51% Grupo II: Sibilantes precoces transitorios, primeros 3 años, sin sibilancias a los 6 años (SPT) 20% Grupo III: Sibilantes tardíos, sin sibilancias < 3 años, sibilando a los 6 años (ST) 15% Grupo IV: Sibilantes precoces persistentes, comienza < de 3 años, sibilando a los 6 años (SPP) 14%

Sibilancias transitorias Sibilancias Persistentes: Asma No Atópica Sibilancias Persistentes: Asma Atópica Fenotipos de sibilancias en el niño Prevalencia de sibilancias Edad: años

Situaciones más frecuentes Cuadros respiratorios virales Quizás con antecedente de una bronquiolitis VRS Sin historia personal ni familiar de atopia Incluso con cierta alteración funcional pulmonar y con hiperreactividad.

Más frecuentes No tienen una inflamación crónica de la vía aérea. Es más un problema de geometría, de calibre de la vía NO SON, NI SERÁN ASMÁTICOS EN LA NIÑEZ, NI EN LA EDAD ADULTA

Menos frecuentes Niños con atopia (eccema, alergia a proteínas de leche de vaca…)‏ Y/o con familia (madre sobre todo) atópica. Con cuadros similares a los anteriores, desencadenados por virus PROBABLEMENTE SEGUIRÁN CON ASMA DESPUES DE LOS 6 AÑOS.

BRONQUIOLITIS PRIMOINFECCION POR VRS NIÑO SANO Factores Prenatales y Genéticos Sin Obstrucción Bronquial Recurrente Obstrucción Bronquial Recurrente)‏ Asma Atopia

“Índice clínico para definir riesgo de asma en niños pequeños con sibilancias recurrentes” - Rinitis alérgica - Cuadros obstructivos no asociados a resfríos - Eosinofilia > 4% - Eczema en la infancia - Padres con antecedente de asma Criterios mayores Criterios menores Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:

“ Índice clínico para definir riesgo de asma en niños pequeños con sibilancias recurrentes” 77 % de certeza que su hijo será asmático cuando llegue a la etapa escolar. 1 criterio mayor o 2 menores + Criterios negativos Más del 70% de certeza de no tener asma en la etapa escolar. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:

La mayoría de los lactantes que sibilan luego de un primer cuadro de Bronquiolitis por VSR, presentan hiperreactividad bronquial transitoria, sin presentar riesgo aumentado para desarrollar asma o alergia posteriormente. ¿Es la bronquiolitis por VSR un factor de riesgo para asma?

¿Es la bronquiolitis por VSR un factor de riesgo para asma? El VSR por sí mismo no es un factor de riesgo para el asma y que la relación entre bronquiolitis y asma no es necesariamente de causa - efecto.

Historia clínica Inicio de los síntomas Características del primer episodio Síntomas asociados Periodos intercriticos Antecedentes perinatales Antecedentes familiares (atopia EPCI)‏ Antecedentes ambientales (tabaco)‏ Medicación y estudios previos

Examen físico Via aerea superior Examen del torax Caracteristicas del RS RS Y sobreagregados Valoracion cardiovascular Estado pondoestatural Valoracion neurologica

Revisión de sistemas Síntomas respiratorios altos Sintomas digestivos Sintomas alergicos Cuerpo extraño Neurodesarrollo

Ante la dificultad del diagnóstico y el tratamiento A veces, se sobretratan los pacientes Uso indiscriminado de corticoides sistémicos Siempre hay que replantearse el diagnóstico ante la falta de respuesta Replantear el tratamiento

¿Quiénes deben recibir tratamiento crónico? Tratamiento sintomático por mas de dos dias por semana por mas de un mes Exacerbaciones que han requerido tratamiento con esteroides sistémicos en dos ciclos en los últimos 6 meses Cuatro episodios sibilantes en el ultimo año que hayan afectado el sueño

Tratamiento de una crisis en lactante: criterios generales En igualdad de eficacia, usar los métodos menos invasivos y más cómodos para el niño: evitar ansiedad y dolor – corticoides orales versus parenterales – Beta2 inhalado, con IDM y cámara Vs nebulización – pulsioxímetro Vs gasometría Valorar el estado de hidratación

Beta agonistas Los Beta2 inhalados son el tratamiento de elección. Administrados con IDM + cámara son tan efectivos, si no más, que la nebulización en las crisis leves- moderadas en < 2 años. Este es el método óptimo de administrar Beta2

ESTEROIDES INHALADOS Utilidad controvertida – Algunos estudios aleatorizados: No beneficios ni a corto ni a largo plazo – Cochrane: pueden ser útiles en episodios virales leves, a dosis altas – Uso en sibilancias persistentes

RESULTADOS

Bromuro de Ipratropio En crisis severas, añadido al Beta2, puede reducir los síntomas y la necesidad de cuidados más intensos. No reduce los días de ingreso. No se recomienda su uso rutinario An Pediatr

ESTEROIDES SISTEMICOS SE DEBE ADMINISTRAR POR VÍA ORAL PARENTERAL SOLO EN CASOS MUY SEVEROS O INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL NO HAY DIFERENCIA CON SU USO PARENTERAL U ORAL MENOS COSTOS POR VÍA ORAL DOSIS 1-2 MG/K/D PREDNISOLONA POR 4-5 DIAS

Antileucotrienos Mejoria de los sintomas Disminuyen las exacerbaciones Evaluar respuesta Montelucast 4 mgs dia Eur respir J 2008 ´

Otros aspectos Educación Exposición al tabaco Control del medio ambiente

No se recomienda usar habitualmente Teofilinas Antibioticos B2 de acción prolongada Cromonas Inmunoterapia

Gracias Oscar Barón P. MD Neumología Pediátrica