Fiebre Reumática Blanco Flores Gabriela Berenice Chávez Iñiguez Arlette Cuate López Eder Alan Ramírez Hernández Luis Angel Reyes Millan Edward Javier Villaseñor Minor Rebeca Paulina Infectología 7º C

Una respuesta Autoinmune Introducción La Fiebre Reumática (FR) es una enfermedad sistémica que puede ocurrir después de una infección faríngea. S. pyogenes Una respuesta Autoinmune Abernethy M, Bass N, Sharpe N, et al: Doppler echocardiography and the early diagnosis of carditis in acute rheumatic fever. Aust N Z J Med 2003 Oct; 24(5): 530-5

Epidemiología Edad promedio de 10 años Sexo afecta por igual a Hombres que a Mujeres La principal morbilidad es la CR En el mundo se estima que hay de 5-30 millones de niños y adultos jóvenes con FR Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ: Acute rheumatic fever. Lancet 2005 Jul 9-15; 366(9480): 155-68

INFECCIONES FARINGO AMIGDALINAS ETIOLOGÍA INFECCIONES FARINGO AMIGDALINAS FIEBRE REUMÁTICA FAMILIA: Streptococaceae GÉNERO: Streptococcus SEROGRUPO (LANCEFIELD) HEMÓLISIS INFECCIONES A S. pyogenes Beta Faringoamigdalitis, otitis media, sinusitis, escarlatina, erisipela, impétigo, neumonía, endometritis, septicemia. TARDÍAS: Fiebre reumática, glomerulonefritis.

ETIOLOGÍA Retarda fagocitosis y no es antigénica Adhesión O: Aguda Capsula: identica al tejido conectivo humano La pared celular está compuesta por proteínas (M, T y R) y carbohidratos Proteína M: principal factor de virulencia (resistencia a la fagocitosis)

Patogenia Incubación 2-4 días Dolor de garganta, fiebre, malestar, cefalea 3-5 días FR semanas después (algunos casos) Concentraciones bajas de anticuerpos, bajo riesgo FR La FR se asocia solo a la faringitis estreptocócica (Estreptococo pyogenes). La bacteria ataca las células epiteliales del tracto respiratorio superior y produce una serie de enzimas, mediante las cuales produce daño e invade los tejidos humanos. Luego de un periodo de incubación de entre 2 a 4 días, la invasión al organismo provoca una respuesta inflamatoria con 3 a 5 días de dolor de garganta, fiebre, malestar general, cefalea y elevación del conteo de leucocitos. En un pequeño grupo de paciente la infección conduce a FR varias semanas después que las molestias de garganta se han resuelto. Únicamente la infección faríngea inicia o reactiva la FR. La fiebre reumática se asocia a la faringitis estreptocócica, pero no a las infecciones cutáneas estreptocócicas. inicia o reactiva

Patogenia Proteina M Antifagocítica Reacción cruzada El estreptococo beta hemolítico del grupo A, representa el estímulo antigénico a través de la proteína M de su membrana, que al ponerse en contacto con el monocitomacrófago, lo activa; los productos de degradación del estreptococo son absorbidos y actúan como antígeno, con capacidad molecular de imitación en diferentes tejidos humanos. Esos productos son identificados por los macrófagos y presentados a los receptores de células T, produciendo citocinas las cuales activan las células B y producen inmunoglobulinas. Los anticuerpos contra el estreptococo pueden tener reacciones cruzadas con el corazón, el cerebro y/o las articulaciones, provocando carditis, corea o artritis. Los linfocitos T activados se han encontrado en gran cantidad en las válvulas cardíacas de sujetos con fiebre reumática activa, en su mayoría T4, los cuales son capaces de generar linfocinas con capacidad de activar sistemas proinflamatorios, que al parecer son los causantes de la inflamación valvular (valvulitis) durante el ataque agudo.

CLINICA aparición típica de FR 10 días a 6 semanas después de un episodio de faringitis (EGA). Enfermedad sistémica: variedad de síntomas y quejas Historia: Dolor de garganta 1-5 semanas antes: 70% de niños ºFiebre, erupción, cefalea, perdida de peso, epistaxis, malestar general, diaforesis, palidez. Dolor torácico, ortopnea, dolor abdominal, vomito. Final: síntomas mas específicos. La aparición típica de FR tiene lugar de 10 días a 6 semanas después de un episodio de faringitis (estreptococo del grupo A). Es una enfermedad sistémica: por tanto se presentan gran variedad de síntomas y quejas. Historia: Dolor de garganta 1-5 semanas antes: 70% de niños Fiebre, erupción, cefalea, perdida de peso, epistaxis, malestar general, diaforesis, palidez. Dolor torácico, ortopnea, dolor abdominal, vomito. Final: síntomas mas específicos. Chin TK, Acute Rheumatic Fever

CLINICA Artritis Manifestación temprana en FR aguda (70 – 75%). Máxima severidad en 12 a 24 horas y persiste entre 2 y 6 días Articulaciones grandes y de extremidades inferiores Migratoria: miembros inferiores o superiores Flogosis   Artritis: La poliartritis es el síntoma más común y frecuentemente es una manifestación temprana en FR aguda (70 – 75%). Característicamente inicia en articulaciones grandes y de extremidades inferiores, ejemplo los tobillos o rodillas, es migratoria a otras articulaciones, ya sea de miembros inferiores o superiores (codos y muñecas). Las articulaciones afectadas son dolorosas, edematizadas, calientes y eritematosas y tienen limitación de movimiento. El dolor referido es desproporcionado a los hallazgos clínicos, la artritis aumenta a su máxima severidad en 12 a 24 horas y persiste entre 2 y 6 días (rara vez más de 4 semanas, pero se ha reportado casos de duración de 44 días) en cada sitio, es migratoria pero no aditiva. La artritis responde rápidamente a la aspirina2, disminuyendo los síntomas en las articulaciones afectadas y previene la migración de la artritis. La poliartritis es más frecuente y más severa en adolescentes y adultos jóvenes que en niños, los pacientes que sufren máxima severidad en 12 a 24 horas y persiste entre 2 y 6 días

Incomodidad torácica de leve a moderada CLINICA Carditis complicación más seria y la segunda manifestación de FR (50%) Clínicamente: aparecimiento de un nuevo soplo y taquicardia que está fuera de proporción con la fiebre. Soplo FR aguda: regurgitación FR crónica: válvula estenótica Disnea Incomodidad torácica de leve a moderada Dolor pleurítico Edema Tos Ortopnea Carditis: La pancarditis es la complicación más seria y la segunda manifestación de FR (50%). En casos avanzados el paciente puede experimentar disnea, incomodidad torácica de leve a moderada, dolor pleurítico, edema, tos u ortopnea. Clínicamente la carditis es más frecuentemente diagnosticada por el aparecimiento de un nuevo soplo y taquicardia que está fuera de proporción con la fiebre. El cambio o parecimiento de nuevos soplos se ha considerado como necesarios para el diagnóstico de valvulitis. El soplo de la FR aguda es de regurgitación y el de una FR crónica es de una válvula estenótica. Evaluaciones frecuentes de pacientes con FR denota la naturaleza progresiva de la enfermedad. Algunos cardiólogos consideran que una nueva regurgitación de la mitral por ecocardiografía “doppler”, aún en ausencia de hallazgos auscultatorios, es suficiente para hacer el diagnóstico de carditis, especialmente si los hallazgos ecocardigráficos se resuelven a la par de otras manifestaciones de FR. Este criterio de diagnóstico de carditis no está aceptado y está excluidos de los criterios revisados de Jones de 1992, ya que los datos son insuficientes al momento de la publicación.

CLINICA “Reumática, corea de Sydenham, corea menor y baile de San Vito” Corea M>H Diagnóstico más consistente FR aguda Ausencia de historia familiar de corea de Huntington o hallazgos consistentes de LES Periodo de latencia prolongado entre la faringitis estreptocócica y el inicio de la corea: 1 – 6 meses) Describe los desórdenes de movimiento postestreptococo. Desorden Psiquiátrico Pediátrico Autoinmune Asociado a Estreptococo (PANDAS) Sx de Tourette Corea: En ausencia de historia familiar de corea de Huntington o hallazgos consistentes de lupus eritematoso sistémico, el diagnóstico de FR aguda es más consistente. El periodo de latencia prolongado entre la faringitis estreptocócica (1 – 6 meses) y el inicio de la corea, hace que la historia de dolor de garganta frecuentemente no sea obtenida y no es posible demostrar otros criterios de Jones que generalmente se presentan en la fase aguda. La corea es ligeramente más frecuente en mujeres que en hombres. Esta afección también es conocida como corea reumática, corea de Sydenham, corea menor y baile de San Vito. Describe los desórdenes de movimiento postestreptococo, los que incluyen el Desorden Psiquiátrico Pediátrico Autoinmune Asociado a Estreptococo (PANDAS por sus siglas en inglés) y el síndrome de Tourette. Muestras de escritura diaria pueden ser de utilidad como indicador de progresión o resolución de la enfermedad. La desaparición de los síntomas sucede típicamente, con mejoría en 1 – 2 semanas y completa entre 2 – 3 meses, sin embargo se ha reportado que los movimientos de bolas de cera pueden permanecer por varios años. Muestras de escritura diaria: util como indicador de progresión o resolución de la enfermedad. Desaparición de síntomas: típicamente mejoría en 1 – 2 semanas y completa entre 2 – 3 meses

CLINICA aplicación de toallas o baño calientes Eritema marginado Eritema anular 5-13% pápulas no pruriginosas de 1 a 3 cm. de color rosado-rojizo pápulas localizadas en el tronco y extremidades proximales, nunca en cara. Extension centrifuga Anillos seprentiformes Margen eritematoso Centro claro Aparece y desaparece en hrs Exacerbado por calor Eritema marginado: La erupción característica, también conocido como eritema anular, ocurre en 5-13% de los pacientes con FR aguda. Inicia con pápulas no pruriginosas de 1 a 3 cm. de color rosado-rojizo, o bien pápulas localizadas en el tronco y extremidades proximales, pero nunca en la cara. Las lesiones se extienden de adentro hacia afuera en forma de anillos serpentiformes con un margen resaltado eritematoso y centro claro, la erupción puede desaparecer y aparecer en cuestión de horas y ser exacerbado por el calor. Si se sospecha pero no es fácilmente observable, puede acentuarse con la aplicación de toallas o baño calientes, otra alternativa es el uso de luz tangencial. Cuando está presente ocurre tempranamente en el curso de la enfermedad y permanece hasta pasada la resolución de los otros síntomas. Esta afección también se ha asociado con sepsis, reacciones medicamentosas y glomerulonefritis. aplicación de toallas o baño calientes

CLINICA

CLINICA Nódulos Subcutáneos Infrecuente 0 – 8% Superficies extensoras: Codos, rodillas, tobillos, nudillos. Cuero cabelludo Procesos espinosos de las VL y VT (atacando las vinas del tendón) Firmes y no adheridos a la piel subyacente Tamaño: mm - 1 ó 2 cm. Número: entre 1 y 12 Nódulos Subcutáneos Nódulos Subcutáneos: En la actualidad constituyen una manifestación infrecuente de FR. Su frecuencia ha declinado en los últimos años a 0 – 8% de pacientes con FR. Cuando están presentes aparecen sobre las superficies extensoras de los codos, rodillas, tobillos, nudillos, cuero cabelludo y en los procesos espinosos de las vertebras lumbares y torácicas (atacando las vinas del tendón), son firmes y no adheridos a la piel subyacente, son desde unos pocos milímetros hasta 1 ó 2 cm. el número oscila entre 1 y 12 con una media 3 – 4. Histológicamente contienen áreas semejantes a los cuerpos de Aschoff observados en el corazón. Se observan durante varias semanas y resuelve más o menos al mes. Están fuertemente asociados con carditis reumática severa.

CLINICA Otras manifestaciones clínicas: Dolor abdominal:ocurre al inicio de la FR Artralgias AINE Epistaxis: Puede estar asociada con carditis reumática prolongada. Fiebre 38.0 – 38.5ºC Neumonía reumática Distrés respiratorio relacionado con ICC Otras manifestaciones clínicas: o Dolor abdominal que usualmente ocurre al inicio de la FR, asemeja otras condiciones como la inflamación mesentérica microvascular, puede confundirse con una apendicitis aguda. o Artralgias, Los pacientes pueden informar de artralgias al momento de la presentación, es importante determinar si el paciente ha tomado aspirina o antiinflamatorios no esteroideos porque éstos pueden suprimir las manifestaciones plenas de la enfermedad. La artralgia no debe considerarse como criterio menor si la artritis está presente. o Epistaxis: Puede estar asociada con carditis reumática prolongada. o Fiebre: Temperatura mayor de 39ºC no es el patrón característico al inicio en muchos pacientes con FR aguda. La fiebre puede ser de bajo grado (38.0 – 38.5ºC) en pacientes con carditis leve o ausente en pacientes con corea pura. La fiebre desaparece sin tratamiento antipirético en aproximadamente una semana, pero una fiebre de bajo grado puede persistir 2 ó 3 semanas. o Neumonía reumática: Se presenta con la misma sintomatología de una neumonía infecciosa, debe diferenciarse la neumonía reumática de un distrés respiratorio relacionado con ICC

DIAGNÓSTICO

CUADRO CLÍNICO CRITERIOS DE JONES MODIFICADOS 1992 Criterios mayores Carditis Poliartritis Eritema marginado Corea Nódulos subcutáneos. Criterios menores Fiebre Artralgia Reactantes de fase aguda elevados (VSG, PCR) PR prolongado en ECG Evidencia de una faringitis previa por EBHGA (cultivo, detección rápida de antígenos, anticuerpos altos/elevándose) 2 criterios mayores 1 criterio mayor + 2 menores

LABORATORIO Cultivo de exudado faríngeo Prueba de detección rápida Cultivo para EBHGA (-) al iniciar la clínica de FR Prueba de detección rápida Ag del EBHGA (faringitis estreptocócica). Especificidad 95%, sensibilidad 60-90% Ac antiestreptocócicos Antiesptreptolisina O (ASO). Sensibilidad 80-85% Hemograma VSG, PCR, anemia moderada NN, leucocitosis con neutrofilia.

ESTUDIOS DE GABINETE Radiografía de tórax Ecocardiograma Cardiomegalia, congestión pulmonar IC vs Neumonía reumática (fiebre, dificultad respiratoria) Ecocardiograma Insuficiencia valvular y disfunción ventricular Regurgitación mitral Electrocardiograma Taquicardia sinusal Bloqueo AV 1er g (PR prolongado) Elevación del segmento ST (pericarditis aguda)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Artritis reactivas Artritis gonocóccica Enfermedad de lyme Infecciones virales Leucemias agudas Endocartitis bacteriana subaguda Enfermedad del suero Artritis reumatoidea juvenil Lupus eritematoso sistémico Espondilitis anquilosante

TRATAMIENTO Tratamiento profiláctico de la fiebre reumática con erradicación del EBHGA. Tratamiento de la fiebre reumática. Profilaxis de la recidiva de la fiebre reumática. Profilaxis de la endocarditis bacteriana.

NUNCA USAR TETRACICLINAS O SULFAS TRATAMIENTO Tratamiento profiláctico de la fiebre reumática con erradicación del EBHGA. Penicilina V oral Penicilina G Benzatínica CLINDAMICINA. 20mg/K/d en 3 dosis por 10 días Eritromicina . 25-50mg/K/d 10 días Cefalosporina 1raG. Cefalexina 25mg/K/d Claritromicina. 15mg/kg/d 10 días Azitromicina. 5 días. 10mg/K/d DU NUNCA USAR TETRACICLINAS O SULFAS

TRATAMIENTO Tratamiento de la fiebre reumática. Salicilatos. ASPIRINA 80-120 mg/K/d Esteroides. PREDNISONA 1-2 mg/K/d ARTRITIS Reposo. ASA u otros AINE Antibiótico (PGB) CARDITIS Reposo Leve a mod: ASA a dosis Ainf. Severa: prednisona ICC: Digoxina, diuréticos, O2 COREA Haloperidol. 1 a 3 mg/día en 3 dosis

TRATAMIENTO Profilaxis de la recidiva de la fiebre reumática. P.G. Benzatínica IM. Dosis habitual c/ 3 o 4 sem. Eritromicina: 250 mg , 2 veces al día NO USAR TETRACICLINAS TIEMPO DE DURACIÓN Hasta los 18 años si no hay carditis Hasta los 21 años si ha habido carditis sin daño valvular De por vida si ha habido valvulopatía reumática

Si alergia usar otros antibióticos apropiados TRATAMIENTO Profilaxis de la endocarditis bacteriana. En pacientes con carditis reumática ante extracciones dentales o cirugía mayor o menor Clindamicina. 20mg/K o 600mg VO Azitromicina o claritromicina. 15mg/k o 500mg Si alergia usar otros antibióticos apropiados

Prevención Se basa en el tratamiento adecuado de las infecciones respiratorias estreptocócicas producidas por el estreptococo del grupo A.

Prevención primaria: Consiste en el tratamiento adecuado de todas las faringoamigdalitis estreptocócicas (o sospechosas de estreptocócicas) con Penicilina Benzatina o Eritromicina durante 10 días

Prevención secundaria: Prevención de recaídas tras un primer ataque de FR aguda. Se basa en el uso prolongado de Penicilina Benzatina (PNC) -1.200.000 U cada 30 días – o Sulfadiazina – 1gr /día en casos de alergia a PNC – para prevenir la reaparición de infecciones estreptocócicas.

Complicaciones: Estenosis mitral. Insuficiencia mitral Estenosis aortica Insuficiencia aortica

GRACIAS