Fármacos teratogénicos Docente: Patricia Ávalos UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE ODONTOLOGÌA AREA ODONTOPEDIATRIA Fármacos teratogénicos Alumnos: Paulina Sciaraffia Lady Sepúlveda Carolina Sieber Matías Soto Carolina Stange Claudia Tobar Nadia Toloza Paulina Torres J. Andrés Trujillo Docente: Patricia Ávalos

Teratógeno Cualquier agente físico, químico, biológico o estado carencial queactuando durante el embarazo, tanto en el periodo embrionario como fetal, es capaz de producir una alteración morfológica y/o funcional en el niño, la cual puede manifestarse en el periodo postnatal. El riesgo es mayor durante la etapa de la organogénesis (3-8 semanas). La susceptibilidad de los órganos a los teratógenos también va variando según la edad gestacional. Dentro de los agentes teratógenos tenemos a los fármacos, es por esto que la administración de estos a una mujer embarazada debe ser supervisada, ya que muchos de estos fármacos pueden alcanzar al embrión o al feto. Por esta razón, es imprescindible considerar este riesgo potencial con el beneficio aportado a la madre por esa medicación.

Factores modificadores de fármacos teratógenos Dosis y duración: dependiendo de la etapa de desarrollo del embrión. Especificidad del agente: cada fármaco actúa sobre un sitio específico provocando un efecto determinado. Predisposición genética: los mecanismos más frecuentemente relacionados a los fármacos teratogenos son: mutagénesis, cambios cromosómicos, muerte celular y muerte del organismo. Genotipo maternofetal: durante el embarazo es probable que parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos de medicamentos se vean afectados, haciendolos potencialmente teratogénicos.

Para que los fármacos crucen la barrera placentaria, para eso deben cumplir con ciertos requisitos: Tamaño molecular menor a 1000 dalton. Grado de ionización: los no ionizados difunden con mayor facilidad. Liposolubilidad: en relación directa con el grado de difusión. De cualquier forma, la barrera placentaria es una barrera relativa en lo que concierne a fármacos y cualquier sustancia presente en una concentración suficiente en sangre materna, podría alcanzar al embrión-feto en grado variable, a menos que sea destruida o alterada en su paso a través de la placenta.

Normas básicas para la utilización de fármacos embarazadas Considerar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad fértil. Prescribir medicamentos sólo si son necesarios. Evitar la auto prescripción y los hábitos tóxicos. No considerar como inocuo a ningún fármaco. Valorar el binomio beneficio-riesgo. Elegir los fármacos más seguros.

Evitar fármacos nuevos. Utilizar las menores dosis efectivas. Tener en cuenta los cambios farmacocinéticos que se producen durante el embarazo y su desaparición después del parto. Tener en cuenta que las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del feto no son iguales a las de la madre. Importante que la embarazada conozca el farmaco y su acción, permitiendo asi el tratamiento adecuado de ella.

Clasificación FDA: Categoría A - No existe riesgo en estudios en el hombre. - Fármacos que no conllevan riesgo, teniendo en cuenta los datos de los estudios controlados realizados en el ser humano. Ejemplo: Ácido fólico y vitamina B6

Categoría B - No existe riesgo en estudios en animales. - Estudios realizados en animales no han demostrado riesgo teratogénico para el feto, pero no existen estudios controlados en embarazadas ni animales de experimentación que confirmen que no haya riesgo. Ejemplos: Insulina, Aspartame, prednisona y algunos antibióticos.

Categoría C - No se ha demostrado riesgo en estudios. - Indica riesgo definitivo en animales, pero sin que existan datos procedentes de estudios en humanos adecuados. Ejemplo: Fluconazol, Proclorperazina, Sudafed, algunos antidepresivos,Ciproflozacina e Ibuprofeno,( cierre del ductus arteriosus).

Categoría D - Existe riesgo en estudios humanos. - Abarca fármacos con cierto riesgo, pero con un beneficio que puede superar al riesgo en el tratamiento de cuadros potencialmente mortales. Ejemplo: Estreptomicina (Tto.Tuberculosis)

Categoría X - Totalmente contraindicados durante el embarazo. - Estudios en animales o en humanos han demostrado anomalías fetales, o hay evidencia de riesgo fetal, basado en la experiencia clínica humana. El riesgo de su uso supera a los beneficios. Ejemplo:Misoprostol (Tto úlceras gástricas)

Anestésicos locales y embarazo La mayoría de los anestésicos locales se clasifican en la categoría C. Los anestésicos locales inyectados a la gestante pueden cruzar la barrera placentaria, provocando depresión fetal. La lidocaína parece ser segura en la paciente embarazada, Contraindicado en pacientes embarazadas es el tipo prilocaina, debido al riesgo de producir metahemoglobinemia.

Vasoconstrictores Su uso durante el embarazo es todavía controversial. El útero grávido tiene una mayor sensibilidad a las propiedades vasoconstrictoras de la adrenalina, que otros órganos. Los agentes adrenérgicos comprometen el flujo sanguíneo uterino y producen estimulacion cardiovascular; sin embargo esto parece no tener efectos negativos sobre el feto. Por lo tanto, la adrenalina no estaría contraindicado como vasoconstrictor, siempre y cuando se eviten las inyecciones intravasculares En conclusion, está indicado utilizar anestésico con vasoconstrictor tipo lidocaína con epinefrina o prilocaína con felipresina en cualquier trimestre del embarazo, utilizando una técnica cuidadosa y limitando la dosis a la mínima requerida para el control efectivo del dolor .

Antimicrobianos Uso relativamente seguro (B): Las penicilinas y las cefalosporinas son las más utilizadas, al igual que los antimicóticos tópicos. Riesgo mínimo para el feto: macrólidos, lincosaminas, metronidazol, antivirales. Mayor riesgo para el feto presentan (C): Las sulfamidas y aminoglucósidos que no se deben utilizar si se dispone de otra alternativa. También los antiTBC y antifúngicos sistémicos. Alto riesgo fetal (D): Las tetraciclinas, quinolonas, Cloranfenicol y la estreptomicina están específicamente contraindicadas

Antiinflamatorios y Analgésicos AINES: Seguros: Paracetamol, Dipirona, Aspirina Riesgo mínimo: ibuprofeno, diclofenaco, ketoprofeno Mayor riesgo: Aspirina (B/D), Tenoxicam y Meloxicam. Clonixinato de lisina y Naproxeno. Opiáceos (C): Fentanilo; Morfina; Codeína y Tramadol. Glucocorticoides (D): contraindicados

INSOMNIO, ANSIEDAD Y DEPRESIÓN En general, no está indicado el uso de hipnóticos, ansiolíticos o antidepresivos durante el embarazo. Sólo en caso de ser necesarios

Insomnio y ansiedad También, al ser utilizadas en altas dosis antes del parto, pueden desencadenar un síndrome de abstinencia neonatal conocido como síndrome del "bebé fláccido". Se desconocen los efectos de el Zolpidem, la Sopiclona y la Buspirona sobre el feto humano, y por ello está contraindicada su utilización en embarazadas. Se estima que más del 10% de las embarazadas sufren ansiedad BENZODIAZEPINAS Son los medicamentos más utilizados. Se les atribuyen diversos efectos teratógenos, aunque no se ha podido demostrar causalidad, como son: Labio y paladar hendidos. Hernia inguinal. Alteraciones cardiovasculares.

Depresión Es la enfermedad psiquiátrica más frecuente durante el embarazo y puerperio. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Categoría C de la FDA Se han descrito síndromes de abstinencia para los ISRS. INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA (IMAO) Han demostrado ser teratógenos en animales y la información sobre sus posibles efectos durante el embarazo humano es extremadamente limitada.

EPILEPSIA Es la enfermedad neurológica más frecuente del embarazo después de la migraña (0,5% de todas las embarazadas). Entre las malformaciones congénitas mayores asociadas encontramos: Hendiduras faciales. Malformaciones cardiacas. Defectos en el tubo neural en un 0,5-1% asociado con carbamacepina12 y en 1-2% asociado a ácido valproico.

HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO La causa más común de hipertiroidismo materno durante el embarazo es la enfermedad de Graves. El diagnóstico de hipertiroidismo es difícil durante el embarazo. Fármacos: Metimazol (Tapazol) y el propiltiouracilo (PTU): Ambas drogas son efectivas para controlar la función tiroidea. Ambas drogas cruzan la placenta y tienen el potencial de alterar el funcionamiento normal de la tiroides del bebé y de causar un bocio fetal. El uso de yodo radiactivo Los beta-bloqueantes

Hipoglicemiantes en embarazo. Sulfonilureas y Biguanidas: No son aconsejables, debido a que se han asociado a efectos teratogénicos. Entre los efectos que producen se encuentran hipoglucemia severa, malformación congénita, malformación de oído. Además, atraviesan fácilmente la barrera placentaria y pueden producir estados de hipoglucemia fetal prolongada Insulina: apenas atraviesa la placenta (debido a su elevado tamaño molecular) y su efecto es más fácilmente dosificable junto a no presentar efectos adversos en el feto, por lo que se elige como tratamiento de diabetes durante el embarazo.

Antineoplásicos Son todos categorizados como X. Dentro de sus efectos se encuentran aborto espontáneo, retraso en el crecimiento, fisura palatina, microftalmia y opacidad corneal, defectos cardíacos, hidrocefalia y malformaciones de extremidades, nasales y del oído, entre otros.

Derivados cumarínicos (Acenocumarol o Warfarina) : Anticoagulantes Derivados cumarínicos (Acenocumarol o Warfarina) : Producen embriopatía localizadas en la parte superior de las vías aéreas. Además pueden producir hemorragia intracraneana. Se discontinúan desde antes de la sexta semana hasta el fin de la duodécima semana de la gestación Heparina Tiene un alto peso molecular y no cruza la barrera placentaria.

Fármacos en sistema cardiovascular No encontramos fármacos de la categoría A, ni X. La inmensa mayoría pertenece a las categorías B y C. Existiendo solo en la Categoría D: captopril, reserprina y norepinefrina.

Categoría B: Oubaína, Amrinona, Lidocaína, Amilorida, Indipamida, Atenolol, Dobutamina, Efedrina, Dopamina, Epinefrina. Categoría C: Digoxina, lanatósido, Isoprotenerol, Diltiazem,Nifedipino, Verapamilo, Nitroglicerina, Amiodarona, Quinidina, Clonidina, Metil-dopa, Nitroprusiato sódico, Espironolactona, Manitol, Propanolol. Categoría D: Captopril, Reserprina y Norepinefrina.

Embarazo y tratamiento farmacológico Uso de fármacos aprobados por la FDA, grupo A y B. La mayoría de los fármacos usados en odontología son seguros, pero existen algunas excepciones.

AINES ANTIBIÓTICOS ANESTÉSICOS LOCALES PENICILINA CEFALOSPORINA PARACETAMOL DIPIRONA ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (excepto en el último trimestre) ANTIBIÓTICOS PENICILINA CEFALOSPORINA ANESTÉSICOS LOCALES TODOS SEGUROS (EPINEFRINA)

Conclusiones Los fármacos y drogas pasan de la madre al feto a través de la placenta, misma ruta que siguen los nutrientes necesarios en el crecimiento y desarrollo fetal. (pasaje placentario restringido, no constituye una barrera). Por otra parte, los cambios fisiológicos y hormonales que se producen durante el embarazo pueden alterar la absorción, la transferencia, la excreción y el metabolismo de cualquier fármaco. Producto de lo anterior, el odontólogo debe tener en cuenta dichos conocimientos para así evitar riesgos innecesarios que puedan afectar a la madre y/o al niño. El profesional debe estar al tanto de qué tipo de fármaco y qué dosis son las permitidas.

Hay que tener en cuenta el sistema de clasificación de la FDA para determinar el nivel de riesgo de los distintos medicamentos para la mujer embarazada (para el embrión o el feto). Los fármacos que sean recetados a una mujer embarazada deben ser sometidos a evaluación, debido a que estos pueden afectar al embrión o al feto, pudiendo ser nocivo para este, causando malformaciones congénitas e inclusive la muerte. Respecto del punto anterior, el dentista debe estar siempre al tanto de esta clasificación, ya que también esta facultado para recetar medicamentos que podrían ser potencialmente dañinos para el embrión o el feto. Los efectos nocivos o teratogénicos que causan los medicamentos en el feto, dependen de la etapa de desarrollo en que este se encuentre, encontrándose entre las semanas 3 y 8 la mayor susceptibilidad a los medicamentos potencialmente teratogenicos, por lo que hay que tener precaución, sobre todo en este periodo, el recetar medicamentos. Además, también hay que preocuparse de potenciales madres (edad fértil), ya que muchas veces no es hasta el 1 o 2 mes donde se percata que esta embarazada.