Antiagregantes en prevención secundaria de ictus Dr. Guzmán Ruiz. Noviembre 2008

Escenario PIO P: Paciente de 75 años con ácido Acetilsalicílico 100 mg diarios por ictus previo que ingresa por nuevo ictus P: Paciente de 75 años con ácido Acetilsalicílico 100 mg diarios por ictus previo que ingresa por nuevo ictus I: Mantener AAS 100mg, AAS+Clopidogrel, Aumentar AAS a 300mg u otra asociación I: Mantener AAS 100mg, AAS+Clopidogrel, Aumentar AAS a 300mg u otra asociación O: reducción de episodios, sangrado O: reducción de episodios, sangrado

In patients who have experienced a noncardioembolic stroke or TIA, we suggest use of the combination of aspirin and extended-release dipyridamole, 25/200 mg bid, over aspirin (Grade 2A) and clopidogrel over aspirin (Grade 2B) In patients who have experienced a noncardioembolic stroke or TIA (ie, atherothrombotic, lacunar, or cryptogenic), we recommend treatment with an antiplatelet agent (Grade 1A). Aspirin at a dose of 50 to 325 mg qd; the combination of aspirin, 25 mg and extended-release dipyridamole, 200 mg bid; or clopidogrel, 75 qd, are all acceptable options for initial therapy. ¿Qué dicen las guías?

Compared with aspirin alone, both the combination of aspirin and extended-release dipyridamole and clopidogrel are safe. The combination of aspirin and extended-release dipyridamole is suggested instead of aspirin alone (Class IIa, Level of Evidence A), and clopidogrel may be considered instead of aspirin alone (Class IIb, Level of Evidence B) on the basis of direct-comparison trials. Insufficient data are available to make evidence-based recommendations about choices between antiplatelet options other than aspirin. The selection of an antiplatelet agent should be individualized on the basis of patient risk factor profiles, tolerance, and other clinical characteristics ¿Qué dicen las guías?

AAS vs control Ensayos: Ensayos: 1 MA (11 ECAs): n= MA (11 ECAs): n=9469 Eficacia: Eficacia: -13% eventos cardiovasculares graves -13% eventos cardiovasculares graves Dosis 50 a 1500 mg/d Dosis 50 a 1500 mg/d Seguridad: Seguridad: mg/d: 71% sangrado mayor mg/d: 71% sangrado mayor mg y : Sin diferencias sangrado intestinal mg y : Sin diferencias sangrado intestinal

Dipiridamol vs control Ensayos: Ensayos: 1 ensayo (ESPS-2) 1 ensayo (ESPS-2) Eficacia: Eficacia: -15% muertes; NNT 29 (2 años) -15% muertes; NNT 29 (2 años) Dosis 200 mg/12h Dosis 200 mg/12h Seguridad: Seguridad: No asociado a riesgo de sangrado frente a placebo No asociado a riesgo de sangrado frente a placebo Cefalea (37% dipiridamol; 32% placebo). Cefalea (37% dipiridamol; 32% placebo). No se asocia a mayor riesgo de isquemia miocárdica No se asocia a mayor riesgo de isquemia miocárdica

Ticlopidina vs control Ensayos: Ensayos: 1 ensayo, n=1072. t=2 años 1 ensayo, n=1072. t=2 años Eficacia: Eficacia: -23% ictus, IAM o muerte vascular -23% ictus, IAM o muerte vascular Dosis: 250 mg/12 h Dosis: 250 mg/12 h Seguridad: Seguridad: X2 riesgo sangrado grave (0.4 vs 0.2%) y menor (6.5% vs 3%) X2 riesgo sangrado grave (0.4 vs 0.2%) y menor (6.5% vs 3%) X4 Neutropenia grave (0.8 vs 0.2%) X4 Neutropenia grave (0.8 vs 0.2%) 1/5000 pac: Púrpura trombótica trombocitopénica 1/5000 pac: Púrpura trombótica trombocitopénica

Ticlopidina vs AAS Ensayos: Ensayos: 2 ensayos 2 ensayos Eficacia: Eficacia: No reducción de riesgo en ningún estudio No reducción de riesgo en ningún estudio Dosis: 250 mg/12h Ticlo mg/12 AAS Dosis: 250 mg/12h Ticlo mg/12 AAS Seguridad: Seguridad: X3 neutropenia X3 neutropenia X2 rash X2 rash

Clopidogrel vs AAS Ensayos: Ensayos: 1 ensayo (CAPRIE), n=19195, t=2.1 años 1 ensayo (CAPRIE), n=19195, t=2.1 años Pacientes con Hª ictus, IAM o EVP Pacientes con Hª ictus, IAM o EVP Eficacia: Eficacia: -9% eventos vasculares graves combinado -9% eventos vasculares graves combinado Sin diferencias en subgrupo ictus Sin diferencias en subgrupo ictus Dosis: 75 mg/d Clopi – 325 mg/d AAS Dosis: 75 mg/d Clopi – 325 mg/d AAS Seguridad: Seguridad: AAS más riesgo (+45%) sangrado GI AAS más riesgo (+45%) sangrado GI +32% rash y +34% diarrea +32% rash y +34% diarrea

Trifusal vs AAS Ensayos: Ensayos: 4 ECAs, n=2944, t=6-47 meses → Metanálisis 4 ECAs, n=2944, t=6-47 meses → Metanálisis Eficacia: Eficacia: Sin diferencias Sin diferencias Seguridad: Seguridad: AAS más riesgo sangrado menor (+62%) y mayor (+142%), con menos (-35%) ES GI no hemorrágicos AAS más riesgo sangrado menor (+62%) y mayor (+142%), con menos (-35%) ES GI no hemorrágicos

Clopidogrel+AAS vs AAS Ensayos: Ensayos: 1 ECA, n=15603 (4320 ictus), t=28 meses 1 ECA, n=15603 (4320 ictus), t=28 meses Eficacia: Eficacia: Sin diferencias eventos CV graves Sin diferencias eventos CV graves Subgrupo Ictus: -22% eventos CV graves Subgrupo Ictus: -22% eventos CV graves Dosis: 75 mg/ Clopi mg AAS – mg AAS Dosis: 75 mg/ Clopi mg AAS – mg AAS Seguridad: Seguridad: Sin incremento de sangrado grave pero sí en sangrado moderado (+62%) Sin incremento de sangrado grave pero sí en sangrado moderado (+62%)

Dipiridamol+AAS vs AAS Ensayos: Ensayos: 6 ensayos (n=7795). ESPRIT 6 ensayos (n=7795). ESPRIT Eficacia: Eficacia: -18% eventos CV graves -18% eventos CV graves Dosis: mg/d AAS -- ± 200 mg/d Dipiridamol Dosis: mg/d AAS -- ± 200 mg/d Dipiridamol Seguridad: Seguridad: -42% sangrado grave -42% sangrado grave

Clopidogrel+AAS vs Clopidogrel Ensayos: Ensayos: 1 ECA (MATCH), n=7599, t=18 meses 1 ECA (MATCH), n=7599, t=18 meses Eficacia: Eficacia: Sin cambios Sin cambios Dosis: Clopi 75mg+AAS mg – Clopi 75 mg Dosis: Clopi 75mg+AAS mg – Clopi 75 mg Seguridad: Seguridad: sangrados amenaza vital (2.3% asociación vs 1.3%) sangrados amenaza vital (2.3% asociación vs 1.3%) El riesgo era acumulativo en el tiempo El riesgo era acumulativo en el tiempo

Antiagregación vs anticoagulación Ensayos: Ensayos: 7 ECAs → Metanálisis. T=4.6 años 7 ECAs → Metanálisis. T=4.6 años Eficacia: Eficacia: Sin superioridad Sin superioridad Dosis: INR 2-3 – mg/d AAS Dosis: INR 2-3 – mg/d AAS Seguridad: Seguridad: Sin diferencias combinado muerte vascular, ictus no fatal, IAM no fatal y sangrado mayor Sin diferencias combinado muerte vascular, ictus no fatal, IAM no fatal y sangrado mayor

Interpretación de las pruebas AAS mg/d primeras 2 semanas y luego AAS mg/d (-13%) AAS mg/d primeras 2 semanas y luego AAS mg/d (-13%) La adición de Dipiridamol lr contribuye -18% La adición de Dipiridamol lr contribuye -18% Clopidogrel es poco más efectivo que AAS (CAPRIE) Clopidogrel es poco más efectivo que AAS (CAPRIE) Clopi+AAS no es mejor que Clopi solo o que AAS solo Clopi+AAS no es mejor que Clopi solo o que AAS solo Se reserva indicación para C. Isquémica Se reserva indicación para C. Isquémica Estudios indirectos: AAS/DPD mejor que Clopi Estudios indirectos: AAS/DPD mejor que Clopi

mg/ AAS± 200 mg/12 DPD mg/ AAS± 200 mg/12 DPD Tras 6 meses de AIT o AVC (arterial) Tras 6 meses de AIT o AVC (arterial) Resultados medidos: muerte por todas causas CV, ictus no fatal, IAM no fatal, sangrado mayor Resultados medidos: muerte por todas causas CV, ictus no fatal, IAM no fatal, sangrado mayor Intención de tratar Intención de tratar T=3.5 años. Dosis media AAS: 75 mg T=3.5 años. Dosis media AAS: 75 mg Resultados: 13% (AAS+DPD) vs 16% (AAS) Riesgo: 0,81 Resultados: 13% (AAS+DPD) vs 16% (AAS) Riesgo: 0,81

Resultados

Conclusiones Lo mejor es AAS+DPD 25/200 cada 12 horas Lo mejor es AAS+DPD 25/200 cada 12 horas Siguiente: AAS 100 mg/d; Siguiente: AAS 100 mg/d; No hay razón para aumentar AAS a 300 mg/D tras el episodio agudo No hay razón para aumentar AAS a 300 mg/D tras el episodio agudo AAS+Clopidogrel no se recomienda AAS+Clopidogrel no se recomienda Clopidogrel puede ser útil si hay patología cardiovascular añadida 613€/a (AAS) vs € (Clopi), x34 Clopidogrel puede ser útil si hay patología cardiovascular añadida 613€/a (AAS) vs € (Clopi), x34 Existen alternativas para mejorar tolerancia/alergia de AAS como el Trifusal (€x10) Existen alternativas para mejorar tolerancia/alergia de AAS como el Trifusal (€x10)