Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular

Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular
Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Islas Baleares Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular 1ª versión, febrero de 2008

Planes docentes centrales Profesores y revisores del tema: Antonio Ballester, C.S. Arquitecte Benàssar (GAP Mallorca) Mar Crespí. Farmacéutica de Atención Primária del área de Mallorca (Sector Ponent) Carles Corominas. Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Universitari Son Dureta. Pablo Dávila González. Servicio de neurología del Hospital de Manacor. Francisca Fiol. C.S. Son Serra (GAP Mallorca) Maria Fullana. Medicina Interna del Hospital Comarcal de Inca Pilar Galán. Servicio de Hematologia del Hospital General Mateu Orfila. Bernardo García de la Villa. Servicio de Cardiología del Hospital de Manacor Carmen Jiménez. Servicio de Neurología del Hospital Universitari Son Dureta. Antonio Jover, CS Arquitecte Benassar (GAP Mallorca) Victor Llodrá. Servicio de Farmacia del Hospital de Manacor Jorge Llosá. C.S. Es viver (Gerencia de Ibiza-Formentera) Santiago Mairata. C.S. Martí Serra (GAP Mallorca) Iciar Martínez López. Servicio de Farmacia del Hospital Universitari Son Dureta. Joan Martínez Tur. Servicio de Cardiología del hospital Can Misses Jordi Nicolás Picó, Servicio de Farmacia del Hospital Son Llàtzer Fernando Rigo. C.S. Sant Agustí (GAP Mallorca) Tomas Ripoll, Servicio de Cardiología del Hospital Son Llàtzer Tomás Rodríguez. C.S. Son Ferriol (GAP Mallorca) Mateo Seguí. CS Es Castell (Gerencia de Menorca) Rafael Torres. Farmacéutico de Atención Primaria del área de Ibiza-Formentera. José Manuel Valverde C.S. Martí Serra (GAP Mallorca) Coordinación del curso: Aina Soler Mieras– Servicio de Farmacia, SSCC del Ib-salut

Planes docentes centrales Objetivo de la sesión: Análisis, valoración y aplicación de la evidencia científica con el fin de realizar una SELECCIÓN de fármacos para la antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular y definir el LUGAR EN LA TERAPÉUTICA para cada uno de ellos

Planes docentes centrales La aterotrombosis es el principal elemento que condiciona el desarrollo y mal pronóstico de diversos trastornos cardiovasculares que cursan con isquemia y que afectan a la circulación arterial periférica, cerebral o coronaria, siendo las plaquetas un elemento clave en la trombosis patológica. El tratamiento antiagregante en pacientes con riesgo cardiovascular elevado ha demostrado una reducción de la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vascular cerebral (AVC) no letal y mortalidad de origen cardiovascular. La aterotrombosis es el principal elemento que condiciona el desarrollo y mal pronóstico de diversos trastornos cardiovasculares que cursan con isquemia y que afectan a la circulación arterial periférica, cerebral o coronaria, siendo las plaquetas un elemento clave en la trombosis patológica. Conceptualmente se denominan antiagregantes plaquetarios (AGP) a un grupo de medicamentos que evitan la activación plaquetaria, impidiendo o minimizando el fenómeno trombótico. El tratamiento antiagregante en pacientes con riesgo cardiovascular elevado ha demostrado una reducción de la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vascular cerebral (AVC) no letal y mortalidad de origen cardiovascular.[i],[ii]. [i] Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death myocardial infarction and stroke by antiplatalet therapy in high-risk patients. BMJ 2002;324:71-86. [ii] Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy--I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ Jan 8;308(6921): Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death myocardial infarction and stroke by antiplatalet therapy in high-risk patients. BMJ 2002;324:71-86.

Planes docentes centrales Antiagregantes plaquetarios (AGP) para la prevención de la enfermedad cardiovascular Prevención primaria intervenciones preventivas en población “sana” con factores de riesgo cardiovascular Prevención secundaria intervenciones sobre personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular (coronaria, cerebrovascular o arterial periférica)

Tratamiento farmacológico
Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales Tratamiento farmacológico ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL ENSAYOS CLÍNICOS Los fármacos se incorporan a la Guía Interniveles de Baleares tomando como criterios de selección la eficacia, seguridad, adecuación y coste comparados, o bien las que aporten mayores evidencias en dichos criterios

Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales Tratamiento farmacológico ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL NO se incluye por motivos de seguridad. Toxicidad hematológica (neutropénia y aplasia) Alternativa dentro del mismo grupo terapéutico: clopidogrel presenta un perfil toxicológico más favorable

Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales Tratamiento farmacológico ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL Eficacia frente a placebo. No han demostrado superioridad frente a aspirina. Dipiridamol de liberación sostenida (?) Perfil de seguridad Dipiridamol > cefalea. Podeis hacer mención sl ensayo ESPIRIT, European-Australian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial,[i] que incluyó pacientes con antecedentes de AIT o AVC. Principal estudio con dipiridamol: hasta 34% suspendieron el tratamiento por cefalea. [i] The ESPRIT Study Group.Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after acute ischaemic stroke (ESPIRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006;367:

Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales Tratamiento farmacológico ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL Eficacia frente a placebo. No han demostrado superioridad frente a aspirina. Menor numero de EC. Perfil de seguridad. Menor incidencia de efectos adversos GI. 1.Cruz-Fernández JM, López-Bescós L, García Dorado D et al. Randomized comparative trial of triflusal and aspirin following acute myocardial infarction. Eur Heart J Mar;21(6): Darbà J, Izquierdo I, Pontes C, Navas C, Rovira J. Economic evaluation of triflusal and aspirin in the treatment of acute myocardial infarction. Pharmacoeconomics. 2002;20(3):

Planes docentes centrales Prevención Primària: me han dado aspirina “por si acaso” El beneficio cardiovascular (CV) obtenido está muy cercano al daño potencial (hemorragias principalmente digestivas) derivado de su utilización Menor beneficio que en prevención secundaria. Prioritario el abordaje de otras medidas que implican menos riesgo y que son potencialmente más efectivas, como cambios en el estilo de vida, el tratamiento de la dislipemia o el control de las cifras tensionales. El beneficio del tratamiento con AAS para prevenir la aparición de un nuevo acontecimiento cardiovascular en los pacientes que ya han presentado uno antes (prevención secundaria) está bien establecido, pero su uso en los pacientes con factores de riesgo pero sin enfermedad cardiovascular manifiesta –prevención primaria– ha sido motivo de controversia en los últimos años. El beneficio cardiovascular (CV) obtenido está muy cercano al daño potencial (hemorragias principalmente digestivas) derivado de su utilización, y otra, presenta un beneficio neto menor respecto a la prevención secundaria, dado que su objetivo es prevenir la aparición de eventos vasculares en situaciones con un riesgo basal inferior. 10

Prevención Primaria: eficacia de los AGP.
Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales Prevención Primaria: eficacia de los AGP. Características de los ensayos clínicos con ASPIRINA Pacientes > 60 años y con algún factor de riesgo CV Porcentaje bajo de pacientes diabéticos. Población estudiada: riesgo basal de enfermedad cardiovascular muy diferente al nuestro (países anglosajones y Norte de Europa) Las dosis de aspirina empleadas han sido variables ( mg). Diseño diferente para cada ensayo → dificulta la comparación indirecta. Comparados con placebo. Las variable principales analizadas son variables combinadas, dificultan el análisis del beneficio real. Los resultados obtenidos, tanto en la evaluación de la eficacia como de los aspectos de seguridad han sido heterogéneos 11

Planes docentes centrales Estudio Características Tratamiento y duración Variable Principal (VP) Resultados Eficacia Seguridad BMD Abierto no controlado N=5.139 Hombres >60 años: 53.2% Fumadores: 30.7% HTA: 10% DM: 2% AAS 500 mg/día 5.8 años Mortalidad CV Sin diferencias para VP Aumenta la incidencia de ulcus con AAS, sin diferencias en la incidencia de AVC hemorrágico. PHS Aleatorizado comparado con placebo N=22.071 >60 años: 25.2% Fumadores: 11% HTA: 9.4% AAS 325 mg/48h 5 años Sin diferencias para VP (0.73 vs. 0.75%) Disminución del riesgo de IAM con AAS (1.26 vs. 2.1%). Sin diferencias en la incidencia de hemorragia digestiva con AAS, ni en la incidencia de AVC hemorrágico TPT N=5.085 Edad media: 57.7 Fumadores: 41% HTA: NC AAS 75 mg/día 6.8 años Mortalidad coronaria, IM (mortal y no mortal) Disminución de la VP con AAS (6,0 vs. 7,5%). Aumento del riesgo de AVC hemorrágico con AAS, sin diferencias en la incidencia de hemorragia digestiva con AAS. HOT N=18.790 Hombres: 53% Edad media: 61.5 Fumadores: 16% HTA: 100% DM: 8% 3.8 años Mortalidad total, IM (mortal y no mortal) e ictus (mortal y no mortal) Disminución de la VP con AAS (3,3 vs. 3,9%) Disminuye el riesgo de IM con AAS(0,9% vs. 1,4%) Sin diferencias en la incidencia de AVC hemorrágico con AAS ni en la incidencia de hemorragia digestiva con AAS. PPP N=4.495 Hombres:42% >60 años: 71% Fumadores: 15% HTA: 50% DM: 17% AAS 100 mg/día 3.6 años Mortalidad total, IM no mortal e ictus no mortal Sin diferencias en la VP (2 vs. 2.8%). Disminuye la mortalidad CV con AAS (0,8% vs. 1,4%). Sin diferencias de riesgo de AVC hemorrágico ni en la incidencia de hemorragia digestiva con AAS. WHS N=39.876 Mujeres >60 años: 10.3% Fumadores: 13.1% DM: 25.9% AAS 100 mg/48h 10.1 años Sin diferencias en la VP. Disminuye el riesgo de ictus con AAS (1,1% vs. 1,3%) Sin diferencias de riesgo de hemorragia digestiva. 12

Planes docentes centrales Metaanálisis: agrupó los datos de los 6 ensayos clínicos publicados pacientes ( pacientes en tratamiento con aspirina y placebo). Las VP analizadas fueron: total de eventos coronarios, IAM no mortal, total de acontecimientos CV, AVC, mortalidad de causa CV, y mortalidad por cualquier causa. Los resultados mostraron una reducción de: Eventos coronarios (riesgo relativo 0.772; IC95%, ; P=0.001) IAM no mortal (0.755; IC95%, ; P=0.001) Total de acontecimientos CV (riesgo relativo 0.852; IC95%, ; P=0.001), con aspirina. Posteriormente se realizó un metaanálisis que agrupó los datos de los 6 ensayos clínicos publicados (Tabla 1), e incluyó a pacientes ( pacientes en tratamiento con aspirina y placebo). Las VP analizadas fueron: total de eventos coronarios, IAM no mortal, total de acontecimientos CV, AVC, mortalidad de causa CV, y mortalidad por cualquier causa. Los resultados mostraron una reducción del riesgo de eventos coronarios (riesgo relativo 0.772; IC95%, ; P=0.001), IAM no mortal (0.755; IC95%, ; P=0.001) y total de acontecimientos CV (riesgo relativo 0.852; IC95%, ; P=0.001), con aspirina. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de AVC o mortalidad de causa CV. 16 Bartolucci AA, Howard G. Meta-analysis of data from the six primary prevention trials of cardiovascular events using aspirin. Am J Cardiol. 2006;98(6): 13

Planes docentes centrales Posteriormente se realizó un metaanálisis que agrupó los datos de los 6 ensayos clínicos publicados (Tabla 1), e incluyó a pacientes ( pacientes en tratamiento con aspirina y placebo). Las VP analizadas fueron: total de eventos coronarios, IAM no mortal, total de acontecimientos CV, AVC, mortalidad de causa CV, y mortalidad por cualquier causa. Los resultados mostraron una reducción del riesgo de eventos coronarios (riesgo relativo 0.772; IC95%, ; P=0.001), IAM no mortal (0.755; IC95%, ; P=0.001) y total de acontecimientos CV (riesgo relativo 0.852; IC95%, ; P=0.001), con aspirina. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de AVC o mortalidad de causa CV. 16 Bartolucci AA, Howard G. Meta-analysis of data from the six primary prevention trials of cardiovascular events using aspirin. Am J Cardiol. 2006;98(6): Bartolucci AA, Howard G. Meta-analysis of data from the six primary prevention trials of cardiovascular events using aspirin. Am J Cardiol. 2006;98(6): 14

Prevención Primaria ¿a quien debemos tratar?
Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales Prevención Primaria ¿a quien debemos tratar? Antiagregación Guía Clínica Nº 3, 2006 RIESGO CARDIOVASCULAR Gerencia de Atención Primaria de Mallorca

Planes docentes centrales Tablas REGICOR Tablas REGICOR como método de estimación del riesgo coronario, en base a las siguientes características del paciente: sexo diabetes tabaco edad PAs y PAd colesterol total HDL colesterol

Planes docentes centrales Valoración del riesgo cardio-vascular. Relación beneficio / riesgo favorable para aspirina en prevención primaria en pacientes con alto riesgo basal de ECV (riesgo CV igual o superior al 20% en 10 años o mortalidad CV  5%). Mayor beneficio en pacientes con PA controlada. Los pacientes con >145 mmHg, el beneficio del tratamiento disminuyó, aumentando a su vez el riesgo de ictus hemorrágico. CARDIOVASCULAR RIESGO Como medir el riesgo cardiovascular. En general debería elegirse la que refleje con mayor exactitud el riesgo real de la población en nuestro ámbito y que permita la aplicación de propuestas de tratamiento en base a la evidencia disponible. Los resultados de distintos metanálisis en base a ensayos clínicos en prevención primaria para enfermedad cardiovascular, muestran una relación beneficio / riesgo favorable para aspirina en prevención primaria en pacientes con moderado-alto riesgo basal de ECV (riesgo CV igual o superior al 20% en 10 años o mortalidad CV  5%). 13,14,[i],[ii],[iii],[iv] En otros de los ensayos clínicos realizados para identificar la población que más podría beneficiarse del tratamiento del tratamiento AGP en prevención primaria, el mayor beneficio neto se observó en pacientes con PA controlada (presión arterial sistólica, PAS entre mmHg), observándose diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con PA controlada y aquellos con PAS >145 mmHg, el beneficio del tratamiento disminuyó, aumentando a su vez el riesgo de ictus hemorrágico. 13, [v] [i] Hung J. Aspirin for cardiovascular disease prevention. MJA. 2003;179:147-52 [ii] Sanmuganathan PS, Ghahramani P, Jackson PR, Wallis EJ, Ramsay LE. Aspirin for primary prevention of coronary heart disease: safety and absolute benefit related to coronary risk derived from meta-analysis of randomised trials. Heart 2001;85:265-71 [iii] Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, Eckel RH, Fair JM, Fortmann SP, et al. AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update. Consensus panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other atherosclerotic vascular diseases. Circulation 2002;106:388-91 [iv] National Prescribing Center. Prescribing antiplatelet drugs in primary care. MeReC 2005;15:21-24 [v] Meade TW, Brennan PJ. Determination of who may derive most benefit from aspirin in primary prevention:subgroup result from a randomised controlled trial. BMJ. 2000;321:13-7. 17

Planes docentes centrales Prevención Primaria y DM. DM: Mayor riesgo de CI y la mortalidad por esta causa es 3 veces mayor en los varones diabéticos. Riesgo CV elevado. ETDRS (n=3711): aspirina 650 mg/día frente a placebo no se observó ninguna reducción estadísticamente significativa de mortalidad, ni mortalidad de causa cardiovascular, ni IAM. ¿Pacientes DM? EC se están llevando acabo en la actualidad (ACCEPT-D, JPAD, POPADAD, ASCEND). El único ensayo clínico específicamente llevado a cabo con AAS en pacientes diabéticos es el Early Treatment Diabetic Retinopaty Study (ETDRS),[i] que comparaba el efecto de 650 mg/día de AAS frente a placebo en pacientes diabéticos, con o sin antecedentes de acontecimientos cardiovasculares. Sus resultados no mostraron ninguna reducción estadísticamente significativa de la variable principal, la mortalidad total, un 12,1% en los tratados con AAS frente al 14,9% del grupo placebo (riesgo relativo 0,91;IC99% 0,75-1,11), ni de otras variables secundarias como la mortalidad de causa cardiovascular , el 9,3 frente al 11,2% (RR = 0,87; IC99%, 0,69-1,09) o el infarto agudo de miocardio, el 9,1 frente al 12,3% (RR 0,82; IC99%, 0,65-1,03). [i] ETDRS Investigators. Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report 14. JAMA 1992;268: En base a la evidencia disponible en la actualidad, por el momento sería aconsejable ser prudente y recomendar la evaluación individual del riesgo CV global de cada paciente considerando la DM un factor de riesgo más y, en función del mismo, aplicar o no terapias basadas en fármacos. [i] Haffner SM. Coronary heart disease in patients with diabetes. N Engl J Med. 2000;342: [ii] Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339(4): [iii] Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, patophysiology, and management. JAMA 2002;287: [iv] Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E et al. Task Force Report Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2003) 24, 28–66 Evaluación individual del riesgo CV global de cada paciente considerando la DM un factor de riesgo más y, en función del mismo, aplicar o no terapias basadas en fármacos. 18

Planes docentes centrales 1ª ELECCIÓN: Aspirina 100 mg/día. Población diana: pacientes con riesgo basal de ECV alto (riesgo CV igual o superior al 20% en 10 años o mortalidad CV  5%). Eficacia: disminuye los casos combinados de muerte por CI e IM no fatal. Menor eficacia que en secundaria. ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL La utilización de AAS en pacientes diabéticos en prevención primaria permanece controvertida. Calcular el riesgo CV global del paciente para su adecuado manejo considerando la DM un factor de riesgo más y, en función del mismo, aplicar o no terapias basadas en fármacos. 19

Planes docentes centrales Prevención secundaria Antithrombotic Trialists Collaboration (ATC) El metaanálisis del Antithrombotic Trialists Collaboration (ATC)1, es uno de los principales estudios realizados para evaluar la eficacia del tratamiento con AGP en pacientes de riesgo cardiovascular. Este ensayo incluyó 195 ensayos clínicos en que se evaluaba el tratamiento antiagregante frente a un control en pacientes de alto riesgo (n= ), demostró que el tratamiento prolongado con antiagregantes en paciente de alto riesgo reduce en un 25% el riesgo combinado de IAM no letal, AVC no letal o muerte de causa CV. En los principales subgrupos evaluados (IAM, AVC o EAP) los beneficios del tratamiento antiagregante superó los riesgos de complicaciones hemorrágicas. Asimismo aspirina a dosis bajas (75-100mg al día) fue la pauta más evaluada y demostró igual eficacia que a dosis altas. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death myocardial infarction and stroke by antiplatalet therapy in high-risk patients. BMJ 2002;324:71-86. 20

Planes docentes centrales Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischemics Events (CAPRIE) El metaanálisis del Antithrombotic Trialists Collaboration (ATC), es uno de los principales estudios realizados para evaluar la eficacia del tratamiento con AGP en pacientes de riesgo cardiovascular. Este ensayo incluyó 195 ensayos clínicos en que se evaluaba el tratamiento antiagregante frente a un control en pacientes de alto riesgo (n= ), demostró que el tratamiento prolongado con antiagregantes en paciente de alto riesgo reduce en un 25% el riesgo combinado de IAM no letal, AVC no letal o muerte de causa CV. En los principales subgrupos evaluados (IAM, AVC o EAP) los beneficios del tratamiento antiagregante superó los riesgos de complicaciones hemorrágicas. Asimismo aspirina a dosis bajas (75-100mg al día) fue la pauta más evaluada y demostró igual eficacia que a dosis altas, con reducciones del 19% con dosis altas ( mg al día), de un 26% con dosis medias ( mg al día) y del 32% con dosis bajas ( mg al día). CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348:

Planes docentes centrales Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischemics Events (CAPRIE) El metaanálisis del Antithrombotic Trialists Collaboration (ATC), es uno de los principales estudios realizados para evaluar la eficacia del tratamiento con AGP en pacientes de riesgo cardiovascular. Este ensayo incluyó 195 ensayos clínicos en que se evaluaba el tratamiento antiagregante frente a un control en pacientes de alto riesgo (n= ), demostró que el tratamiento prolongado con antiagregantes en paciente de alto riesgo reduce en un 25% el riesgo combinado de IAM no letal, AVC no letal o muerte de causa CV. En los principales subgrupos evaluados (IAM, AVC o EAP) los beneficios del tratamiento antiagregante superó los riesgos de complicaciones hemorrágicas. Asimismo aspirina a dosis bajas (75-100mg al día) fue la pauta más evaluada y demostró igual eficacia que a dosis altas, con reducciones del 19% con dosis altas ( mg al día), de un 26% con dosis medias ( mg al día) y del 32% con dosis bajas ( mg al día).

Planes docentes centrales Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischemics Events (CAPRIE) En el estudio CAPRIE, clopidogrel demostró ser ligeramente más eficaz que la aspirina, pero con un NNT elevado (NNT=196, necesidad de tratar 196 pacientes al año para evitar un evento arteriosclerótico adicional), lo que pone en cuestión la relevancia clínica de la superioridad de clopidogrel sobre aspirina. El escaso beneficio derivado del tratamiento con clopidogrel frente a aspirina no justifica la diferencia de coste. El metaanálisis del Antithrombotic Trialists Collaboration (ATC), es uno de los principales estudios realizados para evaluar la eficacia del tratamiento con AGP en pacientes de riesgo cardiovascular. Este ensayo incluyó 195 ensayos clínicos en que se evaluaba el tratamiento antiagregante frente a un control en pacientes de alto riesgo (n= ), demostró que el tratamiento prolongado con antiagregantes en paciente de alto riesgo reduce en un 25% el riesgo combinado de IAM no letal, AVC no letal o muerte de causa CV. En los principales subgrupos evaluados (IAM, AVC o EAP) los beneficios del tratamiento antiagregante superó los riesgos de complicaciones hemorrágicas. Asimismo aspirina a dosis bajas (75-100mg al día) fue la pauta más evaluada y demostró igual eficacia que a dosis altas, con reducciones del 19% con dosis altas ( mg al día), de un 26% con dosis medias ( mg al día) y del 32% con dosis bajas ( mg al día).

Planes docentes centrales Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance (CHARISMA) Estudio CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization,Management and Avoidance).[i] Este estudio se incluyó pacientes con riesgo cardiovascular elevado o enfermedad cardiovascular establecida y evaluó el efecto del tratamiento combinado de clopidogrel y aspirina ( mg al día) frente a aspirina en monoterapia, en la prevención de eventos aterotrombóticos, durante 28 meses. En el estudio la terapia combinada no redujo de manera significativa la incidencia de muerte cardiovascular, AVC o IAM en comparación con aspirina en monoterapia los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular (IAM, AVC o EAP) o factores de riesgo cardiovascular. La incidencia fue de 6.8% con terapia combinada frente a un 7.3% (RR 0.93; IC95% , p=0.22) y aumentó el riesgo de hemorragia, 2.1% con terapia combinada frente a 1.3% con aspirina sola (RR 1.62;IC95% ;p< 0.001). [i] Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al, on behalf of the CHARISMA investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354: Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al, on behalf of the CHARISMA investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354: 24

Planes docentes centrales Prevención secundaria: patología cardíaca Cardiopatía isquémica (CI) estable o crónica Infarto agudo de miocardio con elevación del ST. Angina inestable y síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Tratamiento intervencionista con PCI Doble antiagregación ¿cuándo? ¿cuánto tiempo? Prevención secundaria: patología cerebrovascular AVC agudo. Prevención secundaria del AVC Prevención secundaria: Enfermedad arterial periférica Claudicación intermitente.

Cardiopatía isquémica (CI) estable o crónica ASPIRINA
Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales Cardiopatía isquémica (CI) estable o crónica ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL SAPAT. AAS vs. Placebo: aspirina redujo en un 34% la incidencia de IAM y muerte súbita (IC95% , p = 0,003). ATC. AGP (aspirina) vs. Placebo: redujo el riesgo de eventos CV (IAM no letal, AVC no letal o muerte de causa CV) en un 33% (9.9% frente a 14.1%, p< 0.001) El estudio SAPAT, The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial,[i] evaluó la eficacia de AAS ( mg al día) frente a placebo en pacientes con CI estable (n=2.035). El tratamiento con aspirina redujo en un 34% la incidencia de IAM y muerte súbita (IC95% , p = 0,003). Los resultados obtenidos en este ensayo son similares a los que se desprenden de otro EC en el que se evaluó la eficacia de aspirina a dosis bajas durante 60 meses en pacientes con cardiopatía isquémica crónica. La reducción del riesgo fue superior al 50% (3,9% frente a 12,9%, p = 0,003), aunque no se redujo ni el número ni la gravedad de los episodios con angina.[ii] [i] Juul-Möller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, Rosén A, Sorensen S, Omblus R. Double-blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group. Lancet 1992;340: [ii] Ridker PM, Manson JE, Gaziano JM, Buring JE, Hennekens CH. Low-dose aspirin therapy for chronic stable angina. A randomised, placebo-controlled clinical trial.Ann Intern Med 1991;114:835-9.

Cardiopatía isquémica (CI) estable o crónica ASPIRINA
Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales Cardiopatía isquémica (CI) estable o crónica ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL CAPRIE. Aspirina vs. Clopidogrel: disminución global del riesgo relativo de IAM, ictus o muerte de origen cardiovascular del 8,7% (5,8% frente a 5,3%, p = 0,042), siendo la reducción más significativa la del IAM (19,2%, p = 0,008).

+ ASPIRINA IAM con elevación del ST. CLOPIDOGREL TICLOPIDINA
Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales IAM con elevación del ST. ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL CLARITY. Tto fibrinolítico y aspirina + clopidogrel o placebo (30 días): reducción del riesgo del 6.7% (del 21.7% al 15%) de la variable combinada muerte, recurrencia de IAM o angiografía. COMMIT. Clopidogrel + aspirina vs. placebo (30 días): reducción del 9% variable principal (muerte por cualquier causa-AVC-reinfarto)9.2% tto. combinado frente a 10.1% con aspirina sola (p=0.002). + El ensayo CLARITY,[i] Clopidogrel Adjunctive reperfusion Terapy, incluyó pacientes con IAM y elevación del segmento ST y evaluó el efecto de añadir clopidogrel (dosis inicial 300 mg/día, seguido de 75 mg/día) al tratamiento fibrinolítico y aspirina. El seguimiento de los pacientes fue durante 30 días, y tras es seguimiento se observó que el tratamiento con clopidogrel produjo una reducción del riesgo del 6.7% (del 21.7% al 15%) de la variable combinada muerte, recurrencia de IAM o angiografía. Otro de los ensayos que avala el uso de la doble antiagregación frente aspirina en estos pacientes es el ensayo COMMIT, ClOpidogrel and Metoprolol i Myocardial Infarction Trial.[i] Este EC incluyó pacientes con infarto agudo d e miocárdio con elevación del ST, en los que se evaluó el efecto de clopidogrel (75 mg al día) junto con aspirina (162 mg al día) en las 24 horas de inicio del cuadro y durante 4 semanas. Al finalizar el seguimiento se ob servó una reducción del 9% variable principal (muerte por cualquier causa-AVC-reinfarto) 9,2% con clopidogrel+aspirina frente a 10.1% con aspirina sola (p=0.002), lo que supone un a reducción de 9 eventos/1000pacientes en 2 semanas. La evaluación de los resultados de seguridad no mostraron un exceso de riesgo de complicaciones hemorrágicas graves con la terapia combinada (0.58% frente a 0.55% p=0.59%) [i] ClOpidogrel and Metoprolol i Myocardial Infarction Trial Collaborative Group. Addition of clopidogrel to aspirin in patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controles trial. Lancet 2005;366: [i] Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, Lopez-Sendon JL, Montalescot G et al. CLARITY-TIMI Investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med Mar 24;352(12):

Planes docentes centrales Angina inestable y síndrome coronario agudo sin elevación del ST. ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL CURE. Clopidogrel (dosis de carga y mantenimiento) + aspirina vs. Aspirina monoterapia: tto. combinado se asoció a una reducción del riesgo de sufrir un evento ateroscelrótico (reducción absoluta de 11.4% a 9.3%) durante 9-12 meses. Doble antiagregación se asoció con un incremento significativo del riesgo de sangrado, el balance riesgo/beneficio es suficiente para recomendar el uso de la combinación en estos pacientes + En estos pacientes, existen varios ensayos que avalan la doble antiagregación frente a aspirina en monoterapia. El estudio CURE,[i] Clopidogrel in Unstable Angina to prevent Recurrent Events, es un ensayo clínico aleatorizado, doble-ciego que incluyó a pacientes con SCA sin elevación del segmento ST. El estudio comparaba dos ramas de tratamiento: clopidogrel 75 mg/día + aspirina 100 mg/día (con una dosis inicial de clopidogrel 300 mg/día) frente a aspirina 100 mg/día. La terapia combinada se asoció a una reducción del riesgo de sufrir un evento ateroscelrótico (reducción absoluta de 11.4% a 9.3%) durante 9-12 meses. El beneficio en el estudio apareció desde el primer mes hasta el año de tratamiento, siendo máximo a los tres meses. Aunque la doble antiagregación se asoció con un incremento significativo del riesgo de sangrado, el balance riesgo/beneficio es suficiente para recomendar el uso de la combinación en estos pacientes.[ii] [i] Yusuf S, Zhao F, Metha SR et al. The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events Trial Investigators (CURE). Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Eng J Med 2001;345: [ii] National Institute for Health and Clinical Excellence. Clopidogrel i the treatment of non- ST segment-elevation acute coronary syndrome. Technology Apprasial 80. July Disponible en:

+ ASPIRINA Tratamiento intervencionista con PCI CLOPIDOGREL
Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales Tratamiento intervencionista con PCI PCI-CURE. Clopidogrel (dosis de carga y mantenimiento) + aspirina vs. aspirina monoterapia: disminución de la variable combinada (muerte de causa cardiovascular, IAM o revascularización) de 8.8% a 12.6% 9-12 meses. CREDO. Clopidogrel (dosis de carga y mantenimiento) + aspirina vs. aspirina monoterapia:Tras 12 meses de seguimiento se observó una reducción del 27% en la combinación de muerte, IAM o AVC (RR 3%, IC95% de 3.9 – 44.4). ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL +

¿ ? + ASPIRINA Duración de la doble antiagregación CLOPIDOGREL
Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales Duración de la doble antiagregación ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL ? EC evaluando la doble antiagregación duración máxima de 12 meses. El riesgo de trombosis tardía (> 1 año tras la implantación del stent) es bajo. ¿evidencia para recomendar su uso indefinido? NO Incertidumbre terapéutica: pacientes con SLF (stent liberador de fármacos) +

Duración de la doble antiagregación
Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales Duración de la doble antiagregación En los pacientes en que se ha implantado un stent liberador de fármaco (SLF) se ha observado un riesgo de trombosis tardía (>1 año post-implantación), que aunque es bajo (aprox. 0.6 /1000 paciente / año) plantea la duda de que hacer en estos pacientes. En los pacientes en que se ha implantado un stent liberador de fármaco (SLF) se ha observado un riesgo de trombosis tardía (>1 año post-implantación), que aunque es bajo (aprox. 0.6 /1000 paciente / año) plantea la duda de que hacer en estos pacientes.

Planes docentes centrales RECOMENDACIONES 1ª ELECCIÓN: aspirina 100 mg/día. 2ª ELECCIÓN: clopidogrel 75mg/día en casos contrastados de hipersensibilidad a ésta. ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL DOBLE ANTIAGREGACIÓN aspirina y clopidogrel esta indicado en: SCA sin elevación de segmento ST. Pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea con colocación de stent. SCA con elevación del segmento ST. Mantener el tratamiento con clopidogrel durante un año tras la implantación de un stent, ya que la suspensión precoz se ha relacionado con episodios de trombosis. Sin embargo, actualmente carecemos de suficiente evidencia para recomendar su uso indefinido.

Planes docentes centrales AVC agudo Cochrane (n= ). Aspirina: disminución significativa de la muerte o la dependencia al final del seguimiento (OR = 0,94; IC95%: 0,91 a 0,98) a los 6 meses. En términos absolutos, por cada 1000 pacientes tratados, 13 más estaban vivos y sin secuelas al final del seguimiento. No administrar aspirina, heparinas, o anticoagulantes orales durante las siguientes 24 horas y no comenzar su empleo hasta realizar la TAC de control que descarte transformación hemorrágica. ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL Uno de los metaanálisis realizados es el que se llevó acabo por la Cochrane recientemente que evaluó la efectividad y seguridad del tratamiento antiplaquetario en el AVC isquémico agudo, y que incluyó 9 EC con un total de pacientes. De los ensayos incluidos 2, que evaluaban la administración de aspirina ( mg al día) dentro de las 48 horas posteriores al AVC, contribuyeron con un 98% de los datos. Los resultados obtenidos mostraron que con el tratamiento, hubo una disminución significativa de la muerte o la dependencia al final del seguimiento (OR = 0,94; IC95%: 0,91 a 0,98) a los 6 meses. En términos absolutos, por cada 1000 pacientes tratados, 13 más estaban vivos y sin secuelas al final del seguimiento. Además, el tratamiento aumentó la probabilidad de alcanzar una recuperación completa del accidente cerebrovascular (OR = 1,06; IC95%: 1,01 a 1,11). En términos absolutos, de cada 1000 pacientes tratados, diez pacientes más alcanzaron una recuperación completa. El tratamiento antiplaquetario se asoció con un exceso pequeño pero real de dos hemorragias intracraneales sintomáticas para cada 1000 pacientes tratados, pero este hecho estuvo compensado por una reducción de siete accidentes cerebrovasculares isquémicos recurrentes y aproximadamente 1 TEP para cada 1000 pacientes tratados.[i] [i] Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C. Tratamiento antiplaquetario para el accidente cerebrovascular isquémico agudo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

TIEMPO DE EVOLUCIÓN DESDE EL COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS *
VALORACION INICIAL SOSPECHA ICTUS 1- Si compromiso vital: ABC y contactar con 061 2- Excluir otras causas (hipoglucemia). Breve anamnesis y exploración. Registrar siempre hora de inicio, glucemia, TA, FC, Tª, Sat O2, nivel de conciencia y déficit neurológico. ECG. Si vía, evitar brazo parético. 3- Atención a los síntomas o signos de alarma: alteración nivel de conciencia, dificultad respiratoria, convulsiones, deterioro progresivo, cortejo vegetativo. 4- Si Sat O2< 92% Mascarilla de oxígeno 35-50% ó gafas nasales 2-4 litros 5- Si Tª>37,5 paracetamol o metamizol i.v. en perfusión lenta para no provocar hipotensión. 6- NO ANTIAGREGANTES. NO SUERO GLUCOSADO (salvo hipoglucemia) 7- NO HIPOTENSORES. Si TA >220/120, confirmada a los 10 minutos, valorar LABETALOL i.v bolo mg en 2 minutos(1 amp =20 ml=100 mg).Contraindicado Asma,ICC,Bloqueo A-V. CAPTOPRIL 6,25-12,5 oral -Alteración del lenguaje. -Asimetría facial. -Debilidad, parálisis o pérdida sensorial en una o más extremidades. -Descoordinación, alteraciones del equilibrio o de la marcha. -Pérdida visual monocular o defecto campimétrico. -Vértigo, diplopia, sordera unilateral. -Cefalea de gran intensidad de inicio súbito. -Alteración del nivel de conciencia TIEMPO DE EVOLUCIÓN DESDE EL COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS * MENOS DE 3 HORAS DE HORAS HORAS > 24H-30 DIAS > 30 DIAS CALIDAD DE VIDA PREVIA CALIDAD DE VIDA PREVIA TRASLADO URGENTE HOSPITAL DE SECTOR URGENCIAS HOSP DE SECTOR CONSULTA ESPECIALIZADA PREFERENTE RANKIN 3,4,5 ** RANKIN 0,1,2 RANKIN 0,1,2 RANKIN 3,4,5 ** HOSPITAL DE SECTOR Edad > 80 años HOSPITAL DE SECTOR NO UNIDAD DE ICTUS 061 ¿ACO/ heparina? ESCALA DE RANKIN: 0: Sin síntomas 1: Sin incapacidad importante. Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales 2: Incapacidad leve. Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda 3: Incapacidad moderada. Síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autónoma 4: Incapacidad moderadamente grave. Síntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atención continua. 5: Incapacidad grave. Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante día y noche. 6: Muerte NO ¿Convulsiones inicio? NO CODIGO ICTUS 061 *Si se desconoce hora de inicio de los síntomas (Ictus del despertar) se considerará la última en que fue visto asintomático. **En pacientes con calidad de vida muy deteriorada (demencia previa, enfermedad terminal) se puede optar por tratamiento domiciliario. Ante una sospecha de AIT se utilizará el mismo algoritmo

Prevención secundaria del AVC
Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales Prevención secundaria del AVC ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL ATC. AGP (aspirina) vs. Placebo: redujo el riesgo de eventos CV (IAM no letal, AVC no letal o muerte de causa CV) en un 22% (17.8% frente a 21.4%, p< 0.001) Aspirina en la reducción del riesgo CV en pacientes con antecedentes de AVC isquémico no se han observaron diferencias entre dosis bajas (<100 mg/día), medias ( mg/día), y altas (>900 mg/día). El metaanálisis del Antithrombotic Trialists Collaboration (ATC)1, en el análisis de subgrupos de pacientes con antecedentes de AVC o AIT, dónde se incluyeron 21 ensayos clínicos con un total de pacientes, el tratamiento con AGP (normalmente aspirina) comparado con placebo redujo en un 22% la tasa global de eventos cardiovasculares, incluyendo disminuciones significativas de la mortalidad global, la mortalidad cardiovascular, la recurrencia de ictus y los infartos de miocardio (17.8% frente a 21.4%, p< 0.001). Efectos similares se demostraron también en una revisión sistemática que analizó exclusivamente el papel del AAS en la reducción del riesgo CV en pacientes con antecedentes de AVC isquémico a no se observaron diferencias entre dosis bajas (<100 mg/día), medias ( mg/día), y altas (>900 mg/día).[i] [i] Algra A, van Gijn J. Cumulative metaanalysis of aspirin efficacy after cerebral ischemia of arterial origin. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66: 255. 36

Prevención secundaria del AVC
Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales Prevención secundaria del AVC CAPRIE. Aspirina vs. Clopidogrel: disminución global del riesgo relativo de IAM, ictus o muerte de origen cardiovascular del 8,7% (5,8% frente a 5,3%, p = 0,042), aunque en el subgrupo de pacientes con antecedentes de AVC, el tratamiento con clopidogrel produjo una reducción del riesgo del 7.3% que no fue estadísticamente significativa (7.15% frente a 7.71% año, p=0.26). Cochrane. Eficacia de tienopiridina (ticlopidina, clopidogrel) vs. Aspirina: son ligeramente más eficaces que el AAS en la reducción de eventos cardiovasculares (alrededor de un 10% en términos relativos). ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL 37

+ Prevención secundaria del AVC ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA
Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales Prevención secundaria del AVC ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL + MATCH. Clopidogrel + aspirina vs. clopidogrel: no redujo la frecuencia de la variable combinada de eventos isquémicos en comparación con clopidogrel sólo (15.7% con aspirina frente a 16.7%) y aumentó el riesgo de hemorragia. 38

+ Prevención secundaria del AVC ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA
Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales Prevención secundaria del AVC ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL ESPIRIT. Aspirina + dipiridamol vs. Aspirina: redujo la incidencia de muerte vascular, AVC no mortal, IAM no mortal o hemorragia mayor en comparación con aspirina en monoterapia (RR 0.80, IC95% ), pero... Reducción modesta (reducción absoluta del riesgo del 1% al año, IC95% ) Suspensión tto. por efectos adversos (34%, en comparación del 13% en el grupo de aspirina) principalmente cefalea. Dipiridamol de liberación sostenida (?). + redujo la incidencia de muerte vascular, AVC no mortal, IAM no mortal o hemorragia mayor en comparación con aspirina en monoterapia (RR 0.80, IC95% ) La eficacia que se obtuvo de la combinación fue modesta (reducción absoluta del riesgo del 1% al año, IC95% ).). 39

Planes docentes centrales RECOMENDACIONES 1ª ELECCIÓN: aspirina 100 mg/día. 2ª ELECCIÓN: clopidogrel 75mg/día en casos contrastados de hipersensibilidad a ésta. ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL La aspirina es el único antiagregante de eficacia probada para prevenir recurrencia del ictus o muerte si se administra en las primeras 48 horas. El tratamiento con aspirina no debe iniciarse comenzar su empleo hasta realizar la TAC de control que descarte transformación hemorrágica.

Claudicación intermitente.
Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales Claudicación intermitente. ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL ATC. AGP (aspirina) vs. Placebo en pacientes con EAP (n=9214) la reducción absoluta del riesgo fue de un 23%, similar a la de otros grupos (5.8% frente a 7.1%; p<0.004).

Claudicación intermitente.
Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales Claudicación intermitente. ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL CAPRIE. Aspirina vs. Clopidogrel: al realizar un análisis de subgrupos, el beneficio del clopidogrel sólo se observó en el subgrupo de pacientes con enfermedad vascular periférica (n=6452) con una reducción del riesgo del 23.8% (3.71% frente a 4.86% año, p=0.0028) sugiriendo que este fármaco puede ser particularmente eficaz en la prevención de episodios vasculares en pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática. 42

Planes docentes centrales RECOMENDACIONES ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA DIPIRDAMOL TRIFUSAL 1ª ELECCIÓN: aspirina 300 mg/día. 2ª ELECCIÓN: clopidogrel 75mg/día en casos contrastados de hipersensibilidad a ésta. Individualizar en pacientes IQ.

CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD
Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD Tratamiento en pacientes con intolerancia GI a aspirina. Aspirina (recubierta entérica). Menor riesgo de efectos GI??? Aspirina +IBP menor riesgo de resangrado y de intervención qurúrgica (no la mortalidad). Cambiar a clopidogrel No es más seguro que aspirina+IBP Cambiar a clopidogrel +IBP No hay diferencias entre Aspirina+IBP y Clopidogrel+IBP. Cubierta entérica: aunque pueden disminuir la posible aparición de lesiones gástricas derivadas de su acción local sobre las mucosas, no evitan las lesiones a largo plazo derivadas SI INTOLERANCIA GI CON AAS AÑADIR OMEPRAZOL 44

Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD Tratamiento antiagregante en el pre-operatorio Aspirina Clopidogrel Cirugías con riesgo alto de hemorragia Suspender 7-9 días antes Cirugías en las que el aumento de sangrado presenta riesgo elevado para el paciente (cirugía de retina o intracraneal) En pacientes con angina o pacientes sometidos a cirugía cardíaca puede resultar beneficioso continuar el tratamiento antiagregante En cirugía menor con escaso riesgo hemorrágico se puede mantener. El hecho de no haberlos interrumpido no contraindica la intervención. No suspender Cubierta entérica: aunque pueden disminuir la posible aparición de lesiones gástricas derivadas de su acción local sobre las mucosas, no evitan las lesiones a largo plazo derivadas 45

Antiagregación plaquetaria en pacientes con riesgo cardiovascular Planes docentes centrales CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD Tratamiento antiagregante en el pre-operatorio en pacientes enfermedad arteriosclerótica SEGURIDAD EFECTIVIDAD En los pacientes de alto riesgo cardiovascular la suspensión de AAS incrementa el riesgo de IAM e ictus. La suspensión de AAS con la disminución de la permeabilidad de los procedimientos. Recomendación: mantener tratamiento pre y post operatorio. CLOPIDOGREL: Suspender 5 días antes de la intervención y pasar a aspirina. 46

Planes docentes centrales Coste por año de tratamiento 47

Planes docentes centrales
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