LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO TEMA 11

INTRODUCCION No debe sorprender su interés si pasamos 1 / 3 de nuestra vida durmiendo. Las alteraciones del sueño son antiguas. Pero se han empezado a estudiar hace poco años Actualmente es uno de los trastornos más frecuentes Primarios. Secundarios. Todavía no se conocen bien sus mecanismos.

EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO DE SUEÑO Del latín “sommus”. Según diccionario de la R.A.L. Acto de dormir: “suspensión” de los sentidos y movimientos voluntarios Erróneo el concepto de “suspensión” Tres periodos en su estudio: Filosófico, precientífico y científico

PERIODO FILOSOFICO (hasta siglo XVII) Meras especulaciones sobre el sueño: Alcmeon de Cretona (VI a.C.): Hipótesis vascular Un incremento de sangre en las venas Empedocles (V a. C.): Hipótesis térmica Aumento temperatura corporal Hipócrates: Resultado de cambios vasculares y térmicos

PERIODO FILOSOFICO (hasta siglo XVII) Aristóteles: Hipótesis ingesta Hildegard Von Bingen: Regula la hipótesis de la ingesta. El hombre dos estados: Vigilia: se nutre mediante el alimento Sueño. se nutre mediante el descanso Afirmaba: El cuerpo es débil y debe revigorizarse con sueño y alimento La carne se regenera con alimentación y la “médula” con sueño.

PERIODO PRE-CIENTIFICO Interés por explicaciones fisiológicas. Hipótesis de la fatiga (aún sostenida por muchos por intuitiva): La fatiga produce disminución del aporte de oxígeno en el cerebro y provoca sueño La fatiga produce hinchazón (inflamación) de las neuronas, produce sueño La fatiga produce disminución del flujo cerebral, produce sueño La fatiga produce retracción de las dentritas neuronales, produce sueño Hipótesis de la inhibición condicionada de Pavlov Hipótesis químicas (provocado por sustancias en el suero sanguíneo) y endocrinas (por hormonas) GRIESINGER ( segunda mitad XIX): El sueño como fenómeno activo y no como un estado pasivo

inhibición condicionada Las señales que predicen la ausencia de un EI aversivo son estímulos condicionados inhibitorios (EC-) El EI aversivo no aparecerá tras el EC+ si éste se presenta junto con el EC-. Por tanto , el procedimiento estándar de inhibición condicionada permite la codificación temporal de la ausencia de EI. Las señales (EC-) proporcionan información sobre la ausencia de eventos periódicos excitatorios en nuestra vida cotidiana. Provocando una marcada inhibición cortical SUEÑO

PERIODO CIENTIFICO HANS BERGER (1929 ) sienta las bases de la actividad electroencefalográfica (EEG). Permitirá teorías diversas sobre el sueño LOMIS (1935) Aplicación del EEG al estudio del sueño DEMENT y KLEITMAN (1957) Clasificación de las fases del sueño: I, II, III, IV Y MOR RECHTSCHAFFEN y CALES (1968). Corresponden las normas de registro polisomnográfico vigente en la actualidad.

PERIODO CIENTIFICO BUELA-CASAL (1990) Proponen que el sueño (tiempo total y estructura) está determinado por 4 dimensiones diferentes: ¿CUANDO DUERME?: Hora del día en el que se localiza el sueño o tiempo circadiano. ¿COMO DUERME?: Factores intrínsecos del organismo como la edad, patrones de sueño etc. ¿QUE HACE PARA DORMIR?: Conductas desarrolladas que facilitan o inhiben el sueño. ¿DONDE DUERME?: Ambiente, habitación. Dimensiones importantes para la evaluación, higiene y y tratamiento de los problemas del sueño

CONSIDERACIONES DE LA NECESIDAD NORMAL DE SUEÑO La cantidad necesaria de sueño es muy variable. Según el modelo anterior (BUELA-CASAL), depende de factores biológicos, conductuales y ambientales Según la cantidad de sueño: Patrón de sueño largo – más de 8 horas Patrón de sueño corto – menos horas es suficiente Según la calidad del sueño: Buenos dormidores: la calidad de la fase IV del sueño es fundamental para que este sea reparador (de calidad) Malos dormidores: perturbaciones en el sueño de ondas lentas, durante la fase IV (delta y theta) Matutinos: tendencia a levantarse y acostarse temprano. La fase IV aparece antes. Vespertinos: Tendencia a levantarse y acostarse tarde. La fase IV se presenta tarde, en algunos casos al final de la noche.

PSICOFISIOLOGIA DEL SUEÑO Ritmo circadiano: La mayoría de las funciones del ser humano presentan un ritmo de 24 horas: Ayudan a sincronizar la conducta y los estados corporales a cambios del entorno. SUEÑO: Consta de ciclos de sueño que se repiten a lo largo de la noche. Cada uno entre 90 y 110 minutos. Se estudian con EEG, EMG y EOG (electro-oculo-grama). En la relajación y la somnolencia aparece el ritmo alfa que son oscilaciones regulares de 9-12Hz.

PSICOFISIOLOGIA DEL SUEÑO Fase 1 del sueño: De transición entre vigilia y sueño. Disminuye la amplitud del ritmo alfa y aparecen ondas theta. Disminuye la tensión muscular. Fase 2 del sueño: La mitad de la duración del sueño. Ondas theta y aparecen delta. Fase 3 y 4: 15 – 25% del sueño. Ondas lentas de gran amplitud: delta y theta. Se llama fase del sueño lento. El sueño lento predomina en la primera mitad de la noche y se ve atenuado en la segunda. Fase de sueño paradójico: Los registros indican un patrón similar a la vigilia, pero sin tensión muscular. Hay movimientos rápidos de los ojos. 25 % del sueño total. El sueño MOR es mayor en los ciclos posteriores del sueño.

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO Cuatro categorías (Tabla 11.1): Disomnias (INSOMNIO) Trastornos de iniciación, mantenimiento, de somnolencia excesiva, relacionados con el ritmo circadiano. Parasomnias: Trastornos del despertar, de la asociación sueño-vigilia, alteraciones asociadas al MOR Trastornos del sueño asociados con trastornos médicos-psiquiátricos Otros trastornos

PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO: INSOMNIO Definición Reducción de la capacidad de dormir (queja subjetiva del paciente quien no esta satisfecho con su sueño) como consecuencia de factores psicológicos, biológicos y/o ambientales (en cada caso particular). Se utilizan criterios operativos para concretar esta queja subjetiva: Latencia de sueño > 30’ Vigilia nocturna > 30’ Tiempo de sueño < 6 horas Somnolencia diurna y menor rendimiento 3 ó más veces por semana; más de 1 vez al mes Son parámetros a tener en cuenta pero nunca valores absolutos (subjetividad)

INSOMNIO Epidemiología Tipos de insomnio. Dos tipos de insomnio: El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente 5% de la población adulta. Más frecuente en mujeres y de mayor edad (20%) Tipos de insomnio. Dos tipos de insomnio: Transitorio o situacional (< 3 ó 4 semanas) Persistente o crónico

INSOMNIO TRANSITORIO Factores que pueden provocarlo Las modificaciones de las condiciones ambientales acostumbradas para dormir (temperatura, ruido,..) Los turnos de trabajo nocturno, se duerme menos de día y de menor calidad Los vuelos transcontinentales Jet lag: sucede cuando se altera el reloj biológico al cruzar un conjunto de zonas horarias. Entre los síntomas se encuentran la fatiga, desorientación e incapacidad para dormir. Los factores psicológicos-emocionales (80%): El insomnio se presenta como uno de los primeros síntomas de estrés se produce un “círculo vicioso”: duerme menos, más tiempo para dar vueltas a la cabeza, duerme menos.

INSOMNIO CRÓNICO Generalmente relacionado con problemas: Médicos, Psiquiátricos y/o Conductuales. Existe un insomnio persistente Sin una patología Igual por un patrón de sueño diferente

INSOMNIO CRÓNICO Causas: Dolor: migrañas… Trastornos de la personalidad Depresión latencia de respuesta normal y frecuentes despertares Ansiedad-estrés latencia de respuesta larga y frecuentes despertares Hipomanía latencia larga y disminución del tiempo de sueño Esquizofrenia En descompensaciones, grandes dificultades para iniciar y mantener sueño, Con insomnio casi total en algunos casos

INSOMNIO CRÓNICO Anorexia Alteraciones del sueño, despertar temprano En ocasiones, provocado Abstinencia y tolerancia a fármacos depresores del SNC (benzos, barbitúricos) Despertares frecuentes, dificultad conciliar sueño Estas sustancias modifican la arquitectura del sueño normal y repercute en su calidad Provocan además efectos residuales sobre la vigilia y memoria Insomnio de rebote al dejar el fármaco Alcohol Consumo prolongado de grandes cantidades de alcohol provoca alteraciones en la organización del sueño La supresión brusca en un alcohólico crónico provoca incremento en latencia del sueño, reducción de fases III y IV, incremento sueño MOR Estimulantes Latencia larga y disminución del tiempo total de sueño

SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAOS) Definición: Una alteración de la respiración por una interrupción repentina de más de 10’’ (más duradera si es en la fase MOR), durante el sueño y provocada por una obstrucción de las vías respiratorias superiores. Hay interrupción de flujo aéreo nasobucal y esfuerzos respiratorios musculares para reabrir las vías respiratorias superiores Causas: Anatómica (malformaciones, obesidad) y Funcionales (inestabilidad del control de la respiración). Epidemiología: 1-10% de la población general. Masculino. Aumenta con la edad (40-69 años)

SAOS: Clasificación Obstructiva o de las vías respiratorias superiores: parada del flujo aéreo a pesar del esfuerzo respiratorio persistente Central (patología cerebral grave) Cese del flujo nervioso nasobucal acompañada de falta de movimientos de los músculos torácicos y abdominales Mixta Empieza como central y termina como obstructiva Sintomatología clínica del SAOS: Se utiliza el índice de apnea del sueño: superior a 10 apneas y/o hipo-apneas por hora. Se dan casos de hasta 50 / hora

Consecuencias del SAOS: Se repite una secuencia de “sueño-apnea-activación-respiración”, durante toda la noche: Pasa más tiempo en la fase I y II. Apenas se dan las fases III, IV y MOR. Sueño muy poco reparador . Hipoxemia / y problemas de eliminación de CO2 nocturna Hipertensión intracraneal, disminución de flujo sanguíneo Síntomas diversos: afecta a los procesos intelectuales, funciones ejecutivas, memoria y emocionales. Factor facilitador de DCL Excesiva somnolencia diurna. Conflictos relacionales. Síntomas nocturnos: roncar muy ruidoso, somniloquio, Graves complicaciones médicas: Afectando principalmente al sistema cardiovascular y respiratorio; Incluso la muerte súbita

NARCOLEPSIA Definición y sintomatología clínica “Tétrada narcoléptica” (1 a 4) 1 La somnolencia diurna excesiva Es el síntoma más característico e incapacitante. dura entre 10-15’ Lleva a períodos cortos de sueño 2 La cataplexia Pérdida repentina de tono muscular, estando consciente y desencadenado por emociones fuertes la presentan 2/3 3 Parálisis del sueño: sensación de no poder mover ningún músculo al quedarse dormido o al despertar 4 Alucinaciones hipnagógicas: Algunos pacientes presentan alucinaciones visuales o auditivas cuando están medio dormidos

NARCOLEPSIA Epidemiología: Características del sueño: Etiología: 1-2% población. Se inicia en la adolescencia Características del sueño: MOR con latencia inferior 20’ El sueño prácticamente se inicia en fase MOR. Presenta un patrón polifásico de sueño-vigilia: La vigilia es interrumpida por ataques de sueño El sueño nocturno es interrumpido por despertares Etiología: Hipótesis inmunológicas-genéticas, Neuroquímicas Neuropatológicas de regiones cerebrales.

SÍNDROME DE KLEINE-LEVIN Definición y sintomatología clínica Somnolencia diurna excesiva que puede durar semanas, desapareciendo de forma espontánea Se puede dormir hasta más de 20 horas/día. Se acompaña de hambre, sed, inestabilidad, irritación, actividad sexual exacerbada. Durante la época de sueño normal se aprecia un deterioro persistente en la personalidad (P límite), las conductas y las funciones cognitivas. Los episodios aparecen de forma abrupta / gradual, sueño tranquilo / agitado, megafagia Epidemiología: Es muy poco frecuente Etiología: Podría estar asociada a una afección de las áreas hipotalámicas laterales.

SÍNDROME DE PICKWICK Definición y síntomas clínicos: (Los papeles póstumos del Club Pickwick fue la primera novela publicada por el escritor Charles Dickens, donde hace una descripción gráfica de un muchacho gordísimo que se quedaba dormido en los momentos mas inoportunos. Tipo característico de la obra) Definición y síntomas clínicos: la somnolencia, la obesidad, la hipoventilación y la eritrocitosis. Es relativamente raro A veces es difícil diferenciarlo del SAOS Pickwick: hipoventilación, pulmones y cambios respiratorios normales SAOS: dejan de respirar durante el sueño por una obstrucción de vías respiratorias superiores

TRASTORNOS DE CONDUCTA ASOCIADOS AL M. O. R TRASTORNOS DE CONDUCTA ASOCIADOS AL M.O.R. Definición y síntomas clínicos Movimientos vigorosos o violentos durante el sueño MOR Periodo en el que normalmente se presenta una atonía muscular Puede haber disonancia entre EMG del mentón y movimientos corporales: uno bajo y los otros altos, o al revés Asociado a Esclerosis múltiple, Enfermedad de parkinson y Tumores cerebrales

TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Pesadillas: Episodios de “sueño” con ansiedad, generalmente en el sueño MOR. Ansiedad acompañada de reacción motora brusca que puede despertar. Más común en la primera década de la vida La ansiedad puede aumentar frecuencia

Terrores nocturnos: Se producen en el primer tercio de la noche, fases III y IV del sueño, Manifestándose de forma muy llamativa: Se despierta, gritos, se sienta bruscamente en la cama, ansiedad intensa, gestos incordiándoos. Generalmente no suele recordar lo ocurrido. En la edad preescolar. Asociado a un retraso madurativo del SNC La tensión emocional y fatiga pueden aumentar frecuencia

Sonambulismo: Una secuencia de comportamientos complejos ocurridos durante el sueño de ondas lentas, generalmente en el primer tercio e la noche. El episodio se inicia con movimientos corporales que pueden llevar al sujeto a sentarse de una forma brusca en la cama e incluso a levantarse y comenzar a deambular dormido pero con los ojos abiertos. Ocasionalmente puede hablar. No responde al ambiente, infructuoso llamarle o querer despertarle Desde 1’ a 30’. Varios años. Puede ir asociado a otros t del sueño: terrores nocturnos, somniloquios Base hereditaria; en épocas de estrés. Se le define como un trastorno del despertar o “despertar atípico”

Sonmniloquio: Es el habla o la emisión de sonidos con significado psicológico durante el sueño. En niños no suele ser problema. En mayores posible t ansiedad

Jactatio cápitis nocturna: Balanceo rítmico de la cabeza (delante-atrás y hacia los lados) y, en algunos casos, de todo el cuerpo Normalmente antes de dormirse el sujeto o en las fases I y II de sueño. Ocurren sobre todo de 8 a 24 meses. Puede aparecer más tarde en momentos de tensión emocional Está relacionado con factores emocionales: Ansiedad en escuela Actos instintivos en busca de placer-relajación y liberación e tensiones (como chuparse el dedo).

Bruxismo: Actividad rítmica de los músculos maseteros pterigoideus internos y temporales que provocan una serie de contracciones forzadas de las mandíbulas y una fricción de las superficies dentarias, Lo cual provoca un ruido muy molesto.

T. DEL SUEÑO RELACIONADOS CON EL RITMO CIRCADIANO Insomnio relacionado con un ciclo diferente a 24 horas: Se des-sincroniza con el horario habitual del ambiente Insomnio por pauta irregular del ciclo sueño-vigilia: Trabajadores a turnos, viajes largos (jet-lag) Insomnio por tendencia de sueño retrasada cogen el sueño tarde y se levantan con sueño Insomnio por tendencia de sueño adelantada, se van a la cama pronto y se levantan pronto, se notan pronto somnolientos Ambientes hipoestimulados; EA

T. DEL SUEÑO EN LA VEJEZ Las quejas subjetivas sobre la calidad del sueño son más numerosas 25- 40 % de los ancianos t del sueño Ancianos: más tiempo en cama, mayor latencia del sueño, mayor tiempo de vigilias nocturnas, reducción de porcentaje de sueño de ondas lentas, menor tiempo total de sueño, modificación del ritmo circadiano vigilia sueño Los t respiratorios y los t neuromusculares durante el sueño relacionados con el envejecimiento