III JONADA CIENTÍFICA MIFEPRISTONA Y MISOPROSTOL EN GINECO - OBSTETRICIA Hospital Docente Gineco-Obstétrico “Eusebio Hernández” Enero 12 – 12, 2007

Misoprostol + Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto versus Manejo Activo solo. Dr. Josep Lluis Carbonell i Esteve Clínica Mediterránea Médica Valencia, Castelló, España

La Organización Mundial de la Salud publicó en el año 2001 el mayor estudio realizado hasta la fecha en el que participaron mujeres y se llevó a cabo en 9 países pacientes recibieron 600 µg de misoprostol oral y UI de Oxitocina IV o IM

La conclusión fue que es preferible el uso de 10 UI de oxitocina IV o IM en el manejo de la tercera etapa del parto “en hospitales donde el manejo activo sea la norma” PacientesTratamiento Hemorragia > 1000 ml Uterotónicos µg PG1 oral 4% (366)15% (1398) UI Oxitocina IV o IM 3% (263)11% (1002) WHO, Lancet 2001

Caliskan et al.,* realizaron un estudio aleatorizado con 4 brazos de tratamientos e incluyeron 1574 mujeres. *Caliskan et al., Obstet Gynecol 2003 TratamientosPacienteHemorr ≥500 ml I10 UI oxitocina µg Mis oral µg oral c/4 2 dosis % II400 µg Mis oral µg Mis oral c/4 2 dosis % III10 UI oxitocina3847.3% IV10 UI oxitocina mg de metilergonovina % I vs II p<0.01; II vs IV p<0.01

La conclusión fue que el misoprostol oral solo es tan efectivo como la oxitocina sola para la prevención de la HPP, pero menos efectivo que las asociaciones de oxitocina + metilergonovina u oxitocina + misoprostol.* *Caliskan et al., Obstet Gynecol 2003

Otro estudio de Caliskan et al.,* con misoprostol rectal en 1606 casos aleatorizados en 4 grupos *Caliskan et al., Am J Obstet Gynecol 2002 TratamientosnHemorr ≥ 500 ml Hemorr ≥ 1000 ml I10 UI oxitoc µg rectal4016.6%2.7% II600 µg Mis rectal3969.8%4.2% III10 UI oxitocina4078.1%3.4% IV10 UI oxitocina + metilergo4023.5%1.7% Hemorragia: II vs IV p<0.001

*Caliskan et al., Am J Obstet Gynecol 2002 TratamientosHbOxitocina I 10 UI oxitoc µg rectal =4.1% II 600 µg Mis rectal =8.3% III 10 UI oxitocina =6.7% IV 10 UI oxitocina + metilergo =2.2% Oxitocina: II vs IV p<0.001 Resultados

Concluye Caliskan* que el misoprostol rectal es significativamente menos efectivo que la oxitocina + metilergonovina para la prevención de la HPP *Caliskan et al., Am J Obstet Gynecol 2002

Lam H et al.,* concluye en un estudio realizado con solo 60 pacientes que 600  g de misoprostol “Sublingual” son tan eficaces como 1 ml de Sintometrina IV (Oxitocina + ergonovina) N = 60HemorrHbp 600 µg Mis Sub280 ml= ml Syntometrina226 ml=N. S. *Lam, Acta Obstet Gynecol Scand 2004

Hay cerca de 300 publicaciones sobre misoprostol y HPP. Esta ha sido una de las indicaciones más amplia y profundamente estudiada. Existen varios metanálisis, algunos de ellos de la Base de Datos Cochrane. Esto es debido, entre otras razones, a que la HPP es una de las primeras causa de muerte materna: 40 mujeres muertas sobre partos en el África Subsahariana contra 1 sobre en el Reino Unido.

La posibilidad de disminuir esta mortalidad con la administración de unas simples pastillas por vía oral, sublingual o rectal en países o amplias áreas geográficas donde no existen centros de salud ni posibilidad de realizar una venoclisis, convierte al Misoprostol en un fármaco de primera necesidad a nivel mundial y un tema de obligado estudio e investigación para todos los profesionales y ciudadanos preocupados por la salud pública. Ya que está disminuyendo la mortalidad materna en estos países por HPP, al igual que también está disminuyendo la mortalidad por aborto inseguro.

Promedio de concentración plasmática del misoprostol según tiempo y vía de administración (oral o vaginal) *Zieman, et al. Obstet. Gynecol 1997

La vía vaginal está descartada en el manejo de la HPP por razones obvias. Parece aceptado que el misoprostol solo con la dosis y la vía que sea nunca tendrá eficacia superior a la de los uterotónicos habituales, pero sí similar o ligeramente inferior según que estudios. La vía rectal, aunque relativamente eficaz, tiene un comienzo de acción demasiado lento para tratar o prevenir una hemorragia aguda, con un acmé sérico muy inferior al que obtienen las vías sublingual y oral. Presenta la ventaja de que se puede utilizar incluso en pacientes inconscientes.

La vía sublingual sería la mas idónea para la profilaxis y/o el tratamiento de la HPP, ya que: El comienzo de acción es el más rápido de todas las vías. Alcanza un pico sérico que es más del doble que el de la vía oral y más rápida; el triple del que alcanza la vía vaginal y casi el cuádruplo del de la vía rectal. El área de concentración bajo la curva es comparable a la de la vía oral y vaginal y superior a la de la rectal.

No representa un inconveniente a diferencia de la vía oral si es necesario realizar una cirugía abdominal de urgencia que requerirá anestesia general. Presenta el inconveniente de tener, debido a su rapidez de absorción y acción, efectos secundarios más notables: escalofríos, fiebre, etc., en dosis de 600  g. Con dosis de 400, estos efectos son mucho menores, pero su eficacia anti hemorrágica puede verse disminuida.

Promedio de concentración plasmática del misoprostol según tiempo y vía de administración (sublingual, oral, vaginal, vaginal humedecida) Tang et al,. Human Reprod 2002

La última revisión sistemática sobre misoprostol y HPP, publicada en el año 2005 por un conjunto de reconocidas instituciones, entre ellas la OMS, aconseja las vías oral y/o sublingual ó una combinación de ambas. Nuestra propuesta de estudio sería: Grupo I: manejo activo de la tercera etapa del parto tal y como se realiza habitualmente en Cuba: tracción cordón + 10 UI Oxitocina, etc. Grupo II: manejo activo ó 600  g de misoprostol sublingual ó 400 sublinguales por vía rectal.

Los riesgos o posibles aspectos negativos de añadir 400 o 600 µg de misoprostol al protocolo habitual de la profilaxis o prevención de la HPP son mínimos o despreciables, ya que el misoprostol es un fármaco muy seguro con una experiencia clínica que se cuenta ya en millones de casos. Y evidentemente lo que sí va a contribuir a producir es una contracción uterina más fuerte, intensa y permanente que quizás en algún caso aislado pueda resultar, incluso, molesta.

Sería esperable que al añadir un fármaco uterotónico más al protocolo habitual de manejo de la HPP, la incidencia de esta disminuyera en un mínimo de un 10-15%, pero no más de un 30-35%, con la consecuente repercusión que esta hipotética disminución tendría en la mortalidad materna. La inmensa mayoría de los estudios realizados utilizan el misoprostol por vía oral o rectal. Habría que añadir aquí el posible aumento de efecto positivo que tendría la vía sublingual dado su perfil agudo farmacocinético en la tasa y en la intensidad de las hemorragias posparto.

Teóricamente el perfil farmacocinético de la vía sublingual es el que mejor se adapta para tratar un fenómeno agudo por definición como es la hemorragia posparto y en el que el factor tiempo es esencial. No hay que olvidar un principio básico del misoprostol que es que su eficacia es: DOSIS Y VÍA DEPENDIENTE. Sería necesario aplicar este estudio a todas las pacientes que dieran a luz en este hospital durante meses a fin de que el estudio contara con la suficiente potencia estadística.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN