Seminario central de clínica médica Dr Corba – Dr Levi

Motivo de consulta Fiebre, adenopatías y pancitopenia

Enfermedad actual Paciente que consulta por cuadro de 12 días de evolución de registros febriles de 38º, que se acompañan de cefalea bifrontal y retroocular, que responde a AINES, y adenopatías cervicales derechas. 4 días previos al ingreso agrega mialgias, nauseas, vómitos e hiporexia, por lo que recibe tto sintomático. 48hs previas al ingreso agrega tos seca, por lo que inicia tratamiento ambulatorio con levofloxacina. A la consulta en nuestra institución se constata pancitopenia y alteración del hepatograma, por lo que se decide su internación

Antecedentes patologico Neurológicos: episodios convulsivos hace 3 años. Cumplió tratamiento con topiramato y carbamazepina hasta hace un año. Ginecologicos: gestas 1, para 1 Resto: niega

Examen físico SV: T°: 36.1 º FC: 86 FR: 20 TA: 110/70 SAT02: 98%   Impresión general: buen estado general. En decúbito dorsal indiferente. Neurológico: Lúcida, vigil, orientada en persona, tiempo y espacio. Sin foco neurológico ni signos meníngeos ni cerebelosos. Pares craneales indemnes. Lenguaje apropiado, articulado, coherente, sin afasias. Adenopatías yugulares posteriores y occipitales derechas, supraclavicular derecha, adheridas a planos profundos, indoloras. Cardiovascular: R1º y R2º normofonéticos, silencios libres. Sin R3 ni R4. No ausculto soplos, clicks o frémitos. Ritmo regular Respiratorio: respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento de músculos accesorios. Buena entrada bilateral de aire, murmullo vesicular conservado. Sin ruidos agregados. Abdomen: Plano, sin cicatrices. Blando, depresible, indoloro. Sin defensa ni descompresión. Sin vísceromegalias Timpánico. Ruidos hidroaéreos (RHA) (+). Miembros: tono, fuerza, Trofismo, sensibilidad, motilidad, ROT y pulsos conservados. Sin edemas. Articulaciones con motilidad dentro de rangos articulares normales, indoloras y sin signos de flogosis.

laboratorio Fecha 20/03/2015 26/03/2015 01/04/15 03/04/15 VES/PCR 39/0.3   44/- Hcto / Hb 34/11(75/32) 30.5/10.5 30/9.6 30.1/9.6 GB / fórmula 2300(46/0/2/35/15) 1600(25/9/3/45/16) 2.600(70/0/0/21/8) 2.300(63/0/2/29/7) Plaquetas 31000 25000 41.000 29.000 Glicemia 86 85 82 69 Uremia 22 11 12 16 Creatinina 0.7 0.3 Ionograma 135/3.8/103 138/3.6/108 138/ 3.3 /101 143/3.9/111 TGO /TGP/FAL 491/621/179 149/196/130 105/141/91 BT/ BD/ GGT 0.6/0.2/69 0.6/0.1/9 0.4/0.1 Colinesterasa 10400 9100 Ca/P/Mg 9.1/3.3/1.8 6.3/2.7/3 6.6/3.4/1.4 TP/KPTT (RIN) 12/29 12.8/43 CPK 44 83 48 LDH 750 630 483 490 PROT/ALB 6.8/2.9 5.5/2.3 PH/PO2/PCO2/BIC/EB/SAT. (venoso) 7.36/24/-0.8 7.44/106/32/-1.6/21/98

laboratorio Orina Completa (21/03): amarillo, límpido. Densidad 1018. pH 6. Células epiteliales +++. Hematíes +. Hb +. Leucocitos +++. Piocitos +. Gérmenes +++. Subunidad B: negativa. Ferremia: 24 Sat: 12% TIBC: 187 Ferritina: 143 Procalcitonina: menor a 0.05 PL: PA 18 cm H2O, gluc 92 (hgt 92) Ele 4, prot 0,26, cristal de roca, VDRL NR. P x E, C3, C4, FAN,: en curso Latex y Rose Ragan: negativos

laboratorio Serologías: VIH (Elisa): No Reactivo. VHC: No reactivo. VHB (Ags y Anticore): No reactivos. CMV (Ig M): Reactivo. VEB (Ig M): No reactivo. VHS I-II: No reactivo. VVZ: No reactivo. Parvovirus: No reactivo. VDRL: No reactivo. Dengue y FHA: No reactivos

Frotis de sangre periférica (25/03/15) Plaq: 30.000 Fórmula leucocitaria: 48/2/0/35/14- Cél irritativas: 1% - Anisopoiquilocitosis. No se observan células atípicas (26/03/15) Hb 30/10 (75/24) Gb 1600 (25/9/4/45/16 Cél irritativas 3%) - Anisopoiquilocitosis. No se observan células atípicas (27/03/15) Hb 30/9.7 Gb 2270 (39/8/2/31/18 – Cél irritativas 2%) Plaq 25.000 – Linfomonocitos activados. Anisopoiquilocitosis. No se observan células atípicas (06/04/15) Hb 25/8,3 Gb 2,640 (36/22/1/25/16) Pq 20,000. algunos dacriocitos y acantocitos y muy escasos esquistocios. Algunos linfocitos activados. TP 12,7, KPTT 44,6, fibrinógeno de 190,5

PAMO (26/03/15) Anatomía patológica: pendiente informe definitivo Citometria de flujo: Serie roja nucleada 4 % Granulocitos neutrófilos + eocinofilos: 57 % Linfocitos T 18 % (CD4/CD8 invertido) Linfocitos B 2 % (no clonales) Células NK: 5 % Monocitos 10 % Células CD 34: 0,5 % Hematofagocitos: 1%

electrocardiograma Ritmo sinusal, regular. FC: 60 lpm. Onda P: 0.08 PR: 0.12 QRS: 0.08 angostos, limpios, sin melladuras ni empastamientos, con buena progresión de R en precordiales. Onda T: de ramas asimétricas y concordantes con los complejos. No impresionan signos de isquemia aguda AQRS: +80°.

imágenes RX TORAX (F) 20/03/2015: Mala técnica (demasiado penetrada). Impresiona aumento de la trama intersticial. Fondos de saco libres. Resto s/p Ecografía Abdominal (20/03/15): Sin alteraciones. Ecografia abdominal (05/04/15): vesicula de 6,5 mm con barro biliar. Derrame pleural bilateral leve Ecografia ginecológica (05/04/15): liquido libre en abdomen superior escaso e interasas y en FSD moderado. Ecografía Abdominal (07/04/15): vesicula con pared de 5mm, muy escaso barro biliar. Sin liquido libre

imágenes Ecocardiograma 07/04/15: FEy 67% Septum 8 mm Pared post 8 mm Aurícula 32 mm Raíz aortica 28 mm Mínimo derrame pericárdico Leve regurgitación pulmonar

imágenes TAC Craneo 01/04/15 : lesión cortico-subcortical en región parietal derecha, de difícil carectizacion TAC Adomen y pelvis: iforme verbal: leve edema

Culitvos HC 27/03/15: negativo cerrado UC 29/03/15: negativo cerrado HC 01/04/15: pendiente LCR 01/04/15 cultivo de gérmenes comunes: pendiente LCR 01/04/15 latex y tinta china: negativos LCR 01/04/15 PCR virales: pendiente CMV VEB VHS I-II VVZ TOXO ENTEROVIRUS

evolución El cuadro es interpretado al ingreso como síndrome febril con pancitopenia de probable origen viral versus foco urinario de la comunidad Se toman muestras para ficha de síndrome febril, serologías virales, HCx2 y UC y se inicia tratamiento empírico con AMS. Por persistir febril, con pancitopenia, se decide agregar ciprofloxacina al plan antibiótico. Durante su internacion la paciente presenta persistencia de los registros febriles, agregando al 6to día de internación neutropenia menor a 500 neutrófilos, y agregando flebitis en MSI. Se rota el plan antibiótico a tazonam + vancomicina. Al 7º día de internación la paciente sale de la neutropenia

evolución Se recibe resultado de IgM positiva para CMV, interpretándose el cuadro como infección diseminada por CMV en paciente inmunocompetente Por presentarse, la paciente clínicamente estable, se decide rotar el plan antibiótico a ciprofloxacina + doxiciclina, y se da el alta hospitalaria La paciente retorna al dia siguiente (01/04/15) por diarrea, cólicos, vómitos, y persistencia de cefalea frontal y retrocular pulsátil de intensidad 10/10, asociada a foto y sonofobia. También agrega 2 registros febriles Se realizan TAC de cráneo, que evidencia lesión cortico-subcortical, Luego se toma muestra de LCR para CFQ, cultivo; se toman hemocultivos y coprocultivo.

evolución Se inicia tratamiento empírico con AMC-ciprofloxacina-ganciclovir El dia 02/04/15 continua febril, y presenta rash cutáneo generalizado El dia 03/04/15 agrega edema bipalpebral e inframaleolar Luego mejora clínicamente El dia 06/04/15 se rota ganciclovir a foscarnet, por tener mejor perfil hematológico Hoy 8vo foscarnet, 6to afebril