El tratamiento intensivo de los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio con 80 mg de atorvastatina reduce los eventos cardiovasculares Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJP, Olsson AG, Tikkanen MJ, Holme I,for the IDEAL Study Group. High-Dose Atorvastatin vs Usual-Dose Simvastatin for Secondary Prevention After Myocardial Infarction. The IDEAL Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2005;294: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes Las estatinas son uno de los pilares del tratamiento de los pacientes con cardiopatía isquémica (CI). No está claro cuál debe ser el objetivo de colesterol LDL a conseguir: –los últimos estudios han demostrado que la reducción a <70 mg/dL consigue mayores reducciones en la morbimortalidad por esta enfermedad –en alguno de ellos se ha observado un incremento en el número de muertes por otras causas.

AP al día [ ] Objetivos Comprobar si el tratamiento con atrovastatina a las mayores dosis recomendadas (80 mg/d) aporta más beneficios que la utilización de simvastatina a dosis de 20 mg/d.

AP al día [ ] Diseño (1) El estudio IDEAL es un ensayo clínico abierto, aleatorio, multicéntrico, prospectivo con simple ciego llevado a cabo en 190 consultas de cardiología de varios países europeos. Se invitó a participar a los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio (IM) <80 años.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de exclusión: –contraindicaciones o intolerancia previa a las estatinas, –elevación de las transaminasas >2 veces lo normal, –embarazo o lactancia, –síndrome nefrótico, –diabetes mellitus no controlada, –hipotiroidismo mal controlado, –triglicéridos >600 mg/dL, –insuficiencia cardíaca avanzada, enfermedad valvular, –malabsorción intestinal, –tratamiento con otros fármacos: hipolipemiantes que puedan afectar a la farmacocinética de las estatinas.

AP al día [ ] Diseño (3) Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir: –simvastatina 20 mg/d o –atorvastatina 80 mg/d. Visitas de seguimiento: 3 y 6 meses y cada 6 meses posteriormente. Cambios de dosis permitidos: –(6 meses) colesterol total >190 mg/dL simvastatina 40 mg/d. –Efectos adversos atorvastatina 40 mg/d. –Colesterol LDL <39 mg/dL atorvastatina 40 mg/d. Controles de lipoproteínas: 3, 6 y 12 meses y anualmente a partir de entonces.

AP al día [ ] Diesño (4) Variable de respuesta principal: tiempo transcurrido hasta el primer evento coronario mayor (muerte por CI, hospitalización por IAM no fatal o paro cardíaco con reanimación). Variables secundarias: –eventos cardiovasculares mayores (eventos primarios o AVC), –cualquier evento de CI (eventos primarios, revascularización o ingreso por angina inestable) –culaquier evento cardiovascular (cualquiera de los anteriores o insuficiencia cardíaca congestiva). Análisis por intención de tratar

AP al día [ ] Resultados (1) El 81% eran varones. Edad media: 61 años. No hubo diferencias entre los grupos en: características de la cardiopatía isquémica, patología concomitante, tratamiento previo de la cardiopatía isquémica y de la dislipemia. Tiempo medio transcurrido desde el último IM: 22 meses. Tiempo medio de seguimiento: 4,8 años.

AP al día [ ] Resultados (2) Al final del estudio: –el 23% de los pacientes asignados al grupo de simvastatina y el 13% de los asignados al grupo atorvastatina estaban tomando 40 mg/d –el 14% de los asignados al grupo atorvastatina y el 7% de los del grupo simvastatina habían abandonado el tratamiento –muchos estaban tomando otra estatina. Reducción del colesterol LDL de los pacientes que no estaban tomando ningún tratamiento hipolipemiante al inicio: –33% si estaban en el grupo simvastatina y –un 49% si tomaban atorvastatina.

AP al día [ ] Resultados (3) Los pacientes que recibieron atrovastatina mostraron reducciones superiores de: colesterol total, colesterol LDL, triglicéridos y apolipoproteína B. Los que recibieron simvastatina mostraron mayores aumentos de: colesterol HDL apolipoproteína A.

AP al día [ ] Resultados (4) Resultado Simvastatina (%) Atorvastatina (%) Hazard ratio (IC 95%) P Eventos coronarios mayores 10,49,3 0,89 (0,78 a 1,01) 0,07 Eventos coronarios23,820,2 0,84 (0,76 a 0,91) <0,001 Eventos cardiovasculares mayores 33,830,5 0,87 (0,78 a 0,98) <0,001 Eventos cardiovasculares 30,826,5 0,84 (0,78 a 0,91) <0,001 Principales resultados del estudio

AP al día [ ] Resultados (5) Resultado Simvastatina (%) Atorvastatina (%) Hazard ratio (IC95%) P Mortalidad total8,48,20,98 (0,85 a 1,13)0,81 Mortalidad cardiovascular4,95,01,03 (0,85 a 1,24)0,78 Mortalidad no cardiovascular3,53,20,92 (0,73 a 1,15)0,47 Mortalidad por CI4,03,90,99 (0,80 a 1,22)0,90 IM no mortal7,26,00,83 (0,71 a 0,98)0,02 Revascularización coronaria16,713,00,77 (0,69 a 0,86)<0,001 Hospitalización por angina inestable 5,34,40,83 (0,69 a 1,01)0,06 AVC3,93,40,87 (0,70 a 1,08)0,20 Hospitalización por IC2,82,20,81 (0,62 a 1,05)0,11 Enf. arterial periférica3,82,90,76 (0,61 a 0,96)0,02 Componentes de las variables de resultado

AP al día [ ] Resultados (6) La tolerancia del tratamiento fue similar en los dos grupos. Hubo más abandonos por efectos adversos en el grupo atorvastatina (9,6% frente a 4,2%; P<0,001). Se dieron más casos de elevación de las transaminasas en el grupo atorvastatina. Los casos de miopatía y de rabdomiolisis fueron similares en los dos grupos.

AP al día [ ] Conclusiones El tratamiento intensivo con 80 mg de atorvastatina reduce la incidencia de IM no mortal y de otras enfermedades cardiovasculares sin que se reduzca la mortalidad total ni cardiovascular.

AP al día [ ] Comentario (1) Algunos grupos de trabajo han hecho recomendaciones en el sentido de intentar reducir el colesterol LDL hasta valores próximos a 70 mg/dL en pacientes con CI. La justificación teórica sería que en los metaanálisis se ha observado una relación lineal entre los niveles de colesterol LDL y la mortalidad por CI. En varios trabajos en los que se sometía a prueba esta hipótesis se apreciaba una reducción significtiva de la morbimortalidad cardiovascular.

AP al día [ ] Comentario (2) Los resultados de este trabajo apuntan en la misma dirección. No se apreciaron diferencias significativas en la variable de resultado primaria, pero sí que se apreciaron en las variables secundarias. Si tomamos como referencia los eventos cardiovasculares totales, el NNT es de aproximadamente 111 durante un año para prevenir un evento cardiovascular. No se aprecia un aumento de muertes no cardiovasculares en el grupo tratado con 80 mg de atorvastatina.

AP al día [ ] Comentario (3) La tolerancia global de los dos tratamientos fue buena. Se dieron más abandonos en el grupo atorvastatina. Es posible que haya influido el hecho de que se trataba de un estudio abierto, de modo que estuviesen más predispuestos a retirar el tratamiento intensivo en caso de duda sobre un potencial efecto adverso.