¿El cribado del VPH es eficaz para la prevención del cáncer de cérvix? Naucler P, Ryd W, Törnberg S, Strand A, Wadell G, Elfgren K et al. Human Papillomavirus and Papanicolaou Tests to Screen for Cervical Cancer. N Eng L Med 2007; 357: AP al día [ ]

Antecedentes La citología es el método habitual de cribado del cáncer de cérvix. Su combinación con el cribado del virus del papiloma humano (VPH) aumenta la sensibilidad y en los estudios de cohortes publicados se asocia a una menor proporción posterior de pacientes con lesiones cervicales avanzadas. No se dispone de resultados de ensayos clínicos diseñados para evaluar la eficacia de este cribado.

AP al día [ ] Objetivos Comparar la eficacia del cribado del cáncer de cérvix mediante citología sola o asociada al cribado del VPH en mujeres de 32 a 38 años de edad.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico. En Suecia funciona un programa poblacional de cribado del cáncer de cérvix para las mujeres de 23 a 60 años de edad. Se invitó a participar en este estudio a todas las mujeres de años que fueron cribadas en 5 centros entre 1997 y Las que aceptaron participar se asignaron aleatoriamente y doblemente a ciegas a recibir el cribado convencional mediante citología o una modalidad en la que se añadía también cribado de la infección por VPH mediante RCP.

AP al día [ ] Diseño (2) La intervención posterior a la detección de una anomalía citológica se dejaba a criterio de los centros (algunos procedían a colposcopia y biopsia inmediata y otros repetían la toma). A las mujeres con un cribado del VPH positivo sin anomalías citológicas se les practicaba una nueva determinación separada de la anterior ≥12 meses y si persistía la infección por la misma cepa de alto riesgo, se le ofrecía una colposcopia. Para evitar sesgos, se les practicó una colposcopia también a una muestra aleatoria del mismo tamaño de mujeres del grupo de citología aislada.

AP al día [ ] Diseño (3) Las mujeres con alguna anomalía en cualquiera de las exploraciones eran visitadas cada año. En caso de lesiones CIN 2 o 3, se practicaba una conización. Las muestras histológicas fueron analizadas por un patólogo que desconocía el grupo al que pertenecía la mujer. La variable de resultado principal fue la incidencia de lesiones CIN 2 o CIN 3 o de cánceres (in situ o invasivos). Se rastrearon las bases de datos que contienen información sobre todas las citologías practicadas en Suecia.

AP al día [ ] Resultados (1) Las características de las participantes de los dos grupos fueron similares: Edad media: 35 años. Un 2% presentaron una primera citología anormal. Un 12% fallaron a los siguientes controles.

AP al día [ ] Resultados (2) Primera ronda Siguientes rondas RR 2,01 (1,19 a 3,40) RR 1,3 (0,92 a 1,87) RR 0,53 (0,29 a 0,98) RR 0,85 (0,38 a 1,90)

AP al día [ ] Resultados (3) Las mujeres infectadas persistentemente por el VPH que no presentaron cáncer ni lesiones CIN2 o CIN 3 en la primera ronda, tenían un riesgo elevado de presentarlas con posterioridad (24%). 14 mujeres desarrollaron carcinomas invasivos a lo largo del estudio: 8 adenocarcinomas y 6 de células escamosas. Todos eran positivos para el VPH al inicio del estudio. En la mitad de los casos la citología fue normal.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que la adición del cribado del VPH a la citología convencional en mujeres en la tercera década de la vida reduce la incidencia de lesiones CIN 3 y de cáncer en las rondas subsiguientes.

AP al día [ ] Comentario (1) El VPH se detecta en el 95-99% de los tumores de cuello uterino. Hoy en día se considera que es una causa necesaria, aunque no suficiente de este tipo de tumores. Las infecciones por este virus son relativamente frecuentes en la población y un 90% se curan espontáneamente. Las mujeres con infección persistente por determinados serotipos del VPH (especialmente el 16 y 18) se encuentran en una situación de alto riesgo para desarrollar un tumor invasivo de cuello uterino.

AP al día [ ] Comentario (2) La historia natural del tumor se prolonga durante varios años en los que es posible detectar lesiones preneoplásicas. A pesar de que no se dispone de estudios de intervención controlados, se calcula que los programas de cribado del cáncer de cérvix mediante citología han reducido la mortalidad por cáncer de cérvix en un 60-70%. Sin embargo, la citología convencional es una prueba que presenta características mejorables. Así, a pesar de que no se conoce con exactitud cuáles son su sensibilidad y especificidad, se calcula que están entre el 20-45% y el 70-90% respectivamente.

AP al día [ ] Comentario (3) En los últimos años se dispone de pruebas capaces de detectar el VPH en las muestras de citología. Estas pruebas son más sensibles pero menos específicas que la citología, por lo que no está claro cuál es el lugar que deben ocupar en la práctica habitual. En este estudio se ha detectado que la aplicación de una prueba de detección del VPH (muy sensible, pero difícilmente disponible en el mercado) se asocia a un menor riesgo de lesiones avanzadas en las rondas subsiguientes.

AP al día [ ] Comentario (3) Sin embargo, esta reducción se da a costa de una mayor detección de lesiones de tipo CIN 2, que se considera que pueden revertir a la normalidad espontáneamente en un porcentaje elevado de los casos. Todo ello hace prever que la aplicación de un programa de cribado con esta técnica supondrá un incremento en el consumo de recursos sanitarios al menos los primeros años. Finalmente, hay que tomar en consideración que se han introducido también novedades en la citología convencional y se está estudiando el rendimiento de las citologías en medio líquido. Si estas citologías mejorasen la sensibilidad de la citología, es posible que las ventajas potenciales de la detección del VPH se vieran mermadas.