MANEJO DE LA DERMATITIS ATÓPICA. Dr. Olimpio Rodríguez Santos* Dr. Rodolfo Celio Murillo** *Especialista II Grado en Alergología Prof. Asistente Facultad de Comunicación Universidad “Ignacio Agramonte” Prof. Asistente I.S.C.M. “Carlos J. Finlay” Camagüey Cuba  E-Mail: olimpiors@finlay.cmw.sld.cu ** Especialista Pediatría y Alergología   Catedrático de alergología, inmunologia y dermatología de la benemérita universidad autónoma de Puebla BUAP E. Mail: rodocelio@hotmail.com

Objetivos de aprendizaje Identificar los síntomas y signos que permiten establecer un diagnóstico clínico y epidemiológico de la dermatitis atópica en las diferentes fases que se presenta. Orientar las medidas de tratamiento e higiene que requiere el paciente que padece de dermatitis atópica. La inmunopatogenia y otros aspectos de la DA constituyen también objetivos de aprendizaje

DEFINICIÓN La Dermatitis Atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria de la piel en la que se destaca: eritema, prurito intenso, exudación, formación de costras y descamación de las mismas.

La DA suele aparecer en personas que presentan una "condición atópica": Antecedentes familiares de DA, rinitis alérgica y/o asma Se asocia con niveles séricos altos de IgE (5 a 10 veces por encima de lo normal).

EPIDEMIOLOGÍA Es el eccema más común en la infancia. La distribución es cosmopolita Se señala su existencia hasta en el 2% de la población general y en el 14% de los niños Se inicia antes del primer años de la vida en más del 60% de los casos La curva desciende hacia los 12 años de la cifra de inicio que es apenas del 5%

GENÉTICA Herencia autosómica dominante 60 % adultos con DA tienen hijos con DA 81 % Niños prevalencia ambos padres 59 % un solo padre padecía DA otro Alergia respiratoria

INMUNOPATOGENIA Las lesiones agudas se caracterizan por edema intercelular de la epidermis y edema intracelular. En las lesiones crónicas liqueinificadas la epidermis muestra hiperqueratosis con aumento en número de las células le Langerhans y un infiltrado dérmico a predominio de monocitos/macrófagos. Puede observarse en la epidermis de las lesiones agudas un infiltrado linfocitario difuso y en la dermis un marcado infiltrado perivascular compuesto por linfocitos y algunos monocitos .

Cambios inmunológicos 1 Aumento de la síntesis de IgE Aumento especifico de IgE a múltiples alergenos Aumento de la expresión de CD23 sobre células B y monocitos Aumento de la liberación de histamina basofila

Cambios inmunológicos 2 Alteración de la respuesta de hipersensibilidad retardada Disminución del numero y función de las células T CD8 supresoras/citotóxicas Aumento de las secreción de IL-4 e IL-5 por células TH2 Disminución de la secreción de IFN- por células TH1

Clínica de la dermatitis atópica La DA comienza de modo típico durante la infancia. Cerca del 50% de los pacientes desarrolla esta enfermedad durante el primer año de vida y aumenta un 30% entre el primero y el quinto año de vida. Casi el 80% de pacientes con DA desarrolla rinitis alérgica o asma en forma tardía durante la infancia. Clínica de la dermatitis atópica

PRURITO Puede ser intermitente durante todo el día . Empeora durante las primeras horas del anochecer y durante la noche. Las consecuencias del prurito: Rascado Pápulas de prurigo. Liquenificación. Lesiones eccematosas

CARACTERIZACION SEGÚN LESIONES La DA aguda se caracteriza por intenso prurito, pápulas eritematosas asociadas con excoriación, vesículas y exudado seroso. La DA subaguda por pápulas eritematosas, escamosas y excoriadas. La DA crónica por placas engrosadas, acentuación del relieve cutáneo y pápulas fibróticas.

"CIRCULO VICIOSO" RASCADO ECZEMA PRURITO En su evolución clínica se establece un "CIRCULO VICIOSO"

FASES EN QUE SE DIVIDE LA DA Fase del lactante Fase infantil Fase del adolescente y del adulto De 3-5 meses hasta los 2 años, aun cuando hay casos de inicio más precoz. Predominan las placas eritemato-edematosas que evolucionan con erosiones y descamación.

Fase del lactante Afectación de la cara (mejillas y frente), detrás de las orejas, tronco, cuello y superficies de extensión de brazos y piernas

Fase infantil Entre los 2 y 10 años. En ella, las lesiones son más eccematosas. Las lesiones son menos agudas, más diseminadas y pueden afectar a todos los pliegues. Son comunes las pápulas secas (con descamación final), la liquenificación y el eritema y edema periorbitario.

Fase del adolescente y del adulto Las lesiones son, preferentemente placas secas, liquenificadas e hiperpigmentadas en las áreas de flexión y alrededor de los ojos. Aun cuando la DA puede desaparecer con el tiempo, hay estadísticas que dicen que entre un 30 a 80 % pueden seguir sufriendo episodios intermitentes de exacerbaciones toda la vida. Se ve aumentado su número cuando están sometidos a tensión física o de tipo emocional.

La dermatitis persistente en manos puede ser el único signo de una DA.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la DA es clínico y se basa En criterios mayores y menores propuestos Por Hannifin y Rajka en 1979.  

Los criterios mayores son: Prurito Topografía típica Morfología típica Cronicidad Recurrencia del padecimiento Antecedentes familiares y/o personales de atopia.

Los criterios menores son: Xerosis Hiperlinearidad palmo-plantar Queratosis pilar Palidez facial Oscurecimiento periorbitario (ojeras) Pliegue de Dennie Morgan Dermatosis inespecíficas de manos y pies Infecciones cutáneas repetidas Conjuntivitis Rinitis Queratono Catarata subcapsular Ictiosis

2 CRITERIOS MAYORES + 1 CRITERIO ADICIONAL (Mayor o Menor) Diagnóstico de DERMATITIS ATÓPICA

"Regla de los 5 dedos”

TRATAMIENTO SISTÉMICO MEDIDAS GENERALES TRATAMIENTO TÓPICO TRATAMIENTO SISTÉMICO PREVENCION: Evitar factores desencadenantes.

MEDIDAS GENERALES valorar circunstancias que producen prurito en condiciones normales. 1. Temperatura ambiental  2. Humedad ambiental 3. Ropa 4. Alimentos    5. Higiene 6. Rascado

1. Temperatura ambiental El calor es mal tolerado por los pacientes con dermatitis atópica, ya que sudan más y aumenta la sensación de picor. Debe evitarse la temperatura ambiental elevada y el uso de ropa de abrigo excesiva. Evitar cambios bruscos de temperatura.

2. Humedad ambiental  La sequedad del ambiente incrementa la xerosis y el prurito en la dermatitis atópica. La humidificación ambiental con instalaciones adecuadas es beneficiosa.

3. Ropa Debe aconsejarse el uso de ropas que no aumenten la sensación de picor , y por lo tanto deben ser ligeras, no comprimir y de ser posibles no contener fibras ni lana. Se recomiendan prendas de algodón y lino.

4. Alimentos    Algunos alimentos ácidos pueden irritar la piel de los pacientes atópicos al ingerirlos o ser manipulados. Los excitantes, como el café, el cacao y el alcohol, incrementan el prurito.

Alimentos  Algunos alimentos, por su contenido en histamina o por liberar esta sustancia, sobre todo si se consumen en grandes cantidades (ej.: fresas, marisco), pueden desencadenar también prurito.

5.- Higiene Los baños deben reducirse al mínimo siendo preferible la ducha y durante el menor tiempo posible. Es adecuado añadir al agua sustancias emolientes que calmen el prurito y suavicen la piel; los más usados son los coloides de avena. El jabón debe mantenerse a un pH ácido, carecer de sustancias irritantes y sensibilizantes. La esponja usada debe ser suave y no producir irritación sobre la piel.

6.- EVITAR EL RASCADO Es esencial convencer al paciente o a sus familiares de que el rascado y el frotamiento son factores decisivos en el mantenimiento de las lesiones y de la necesidad de evitarlos. La piel debe secarse de forma cuidadosa con toallas suaves; no se debe frotar. Se aplica una crema emoliente unos minutos después del baño; ésta además de hidratar la piel, facilita la absorción de los corticoides.

TRATAMIENTO TÓPICO CORTICOIDES TÓPICOS: Son la base del tratamiento de la DA. Su elección se ajusta a la gravedad de la enfermedad. Para su uso se deben de valorar: Las características de las lesiones . La edad del paciente. El vehículo.

1. CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES (Localización, superficie afectada, grado de humedad de la zona, gravedad del brote) 2.- EDAD DEL PACIENTE (niños, ancianos y pacientes con enfermedad diseminada son más susceptibles a los efectos locales y sistémicos de los corticoides) 3.- EL VEHÍCULO: Vehículos grasos (ungüentos y pomadas) para el tratamiento de lesiones secas y escamosas por su capacidad oclusiva que incrementa la penetración del principio activo en las capas más profundas de la piel. CREMAS: Se utilizan para las lesiones húmedas o en áreas intertriginosas en las cuales las pomadas podrían causar maceración y foliculitis. AEROSOLES: Son prácticos para tratar zonas muy amplias. EMULSIONES O/A (Fase externa acuosa) Se absorben más rápido pero son menos hidratantes que las emulsiones A/O ( fase externa oleosa). GELES Y LOCIONES Son útiles para aplicar en regiones pilosas.

RECOMENDACIONES DE USO Los corticoides más potentes están contraindicados en niños menores de un año. Usar corticoides una vez al día como primer paso en la DA. Se sugieren periodos de descanso de al menos 2 semanas, cada 2 o 3 semanas de tratamiento con corticoides tópicos para dar tiempo a que la piel recupere el grosor perdido. Se deben usar corticoides de baja o mediana potencia el cara, pliegues, párpados, escroto o dermatosis muy extensa así como en niños. Reservar los de potencia alta para aplicar en palmas y plantas, y en dermatosis liquenificadas.

Su aplicación se hará suavemente en finas capas, preferentemente tras un baño. La cantidad del producto que cubre la yema del dedo índice ( aprox. 500 mg) es suficiente para aplicar sobre un área igual al doble de la palma de la mano de un adulto.

INMUNOSUPRESORES TACROLIMUS: Es un macrólido hidrofóbico. Usado inicialmente para prevenir el rechazo a los transplantes de órganos. Primera alternativa tópica a los corticoides en 50 años.

Efecto secundario: producción de escozor en las primeras aplicaciones. Su ventaja radica en la posibilidad de uso tópico a concentración de 0.1%, y ha demostrado extraodinaria eficacia. Efecto secundario: producción de escozor en las primeras aplicaciones. No se debe aplicar la pomada sobre piel sana. No aplicar en mucosas. No aplicar bajo oclusión (apósitos o vendajes). Aplicación restringida a DA moderada-severa, en mayores de 2 años, que no responde adecuadamente o es intolerante a la terapia convencional.

PIMECROLIMUS: ELIDEL® 1% crema 30 g. INDICACIONES: Pacientes con Dermatitis Atópica (DA) (eccema) leve a moderada de 2 o más años de edad, para: El tratamiento a corto plazo de los signos y síntomas. El tratamiento intermitente a largo plazo para prevenir la aparición de brotes.

TRATAMIENTO SISTÉMICO ANTIHISTAMÍNICOS: Su eficacia radica en que además de que son bloqueadores de los receptores de histamina también tienen efecto sedante y anticolinérgico. Los de nueva generación han demostrado tener una mayor eficacia. Se usan como tratamiento complementario.

Deben darse en situaciones de brote.

FOTOTERAPIA La radiación Ultravioleta B (UVB) y más concretamente la banda de 311 nm, es el tratamiento de elección en pacientes con DA grave. No indicados en niños o adultos jóvenes.

ANTAGONISTAS DE LOS LEUCOTRIENOS: Son de utilidad fundamental en el asma, pero también en la DA. Zafirlukast (200mg/12 h). Efectos secundarios son nulos.

Inmunoterapia Muchos pacientes responden a la inmunoterapia especifica previa indicación de pruebas cutáneas diagnósticas indicadas por el especialista en Alergología

CICLOSPORINAS Bloquean específicamente la actividad de ciertas células del sistema inmune denominadas linfocitos T. Se utiliza en formas graves de la DA. Dosis de 3-5 mg/kg/día.

PRONÓSTICO La variedad en la expresividad, intensidad y extensión de la DA ha hecho que el pronóstico sea incierto. La evolución de la enfermedad es impredecible, pero en la mayoría de los casos tiende a desaparecer o mejorar con el paso del tiempo.

Conclusiones La DA es una enfermedad de la infancia de elevada prevalencia. El diagnóstico es sobre la base de criterios clínicos. El tratamiento responde a medidas generales, tratamiento tópico y sistémico

Auto evaluación Mencione los criterios mayores y menores de la dermatitis atópica. Diga los aspectos que considera más importantes en el tratamiento de la dermatitis atópica.