Evidencia e inferencia DOGMA PREVISIÓN FISIOPATOLÓGICA O FARMACOLÓGICA (Inferencia inductiva) EXPERIENCIA (Inferencia deductiva o analógica) EVIDENCIA Esto es así porque siempre lo ha sido...por que lo dijeron las clásicos...porque lo dice la autoridad Esto debe ser así porque así lo prevé el conocimiento vigente, fisiopatológico o farmacológico Esto es así porque lo he visto en muchos otros casos igual Esto es así porque se ha probado empíricamente

R X V W U = U: utilidad de la información para los médicos R: relevancia de la información para los médicos V: validez de la información W: trabajo para tener acceso a la información

“EVIDENCIA” Lo que se aprecia a simple vista Lo que no requiere demostración Argumento claro, incontrovertible Prueba Indicio, huella Documento de apoyo Certeza indudable

“EVIDENCE” Aquello que hace evidente o da indicios de algo Aquello que muestra o establece la verdad o la falsedad de algo Prueba Indicio Hecho Testimonio Declaración

“EVIDENCIA” Lo que se aprecia a simple vista Lo que no requiere demostración Argumento claro, incontrovertible Prueba Indicio, huella Documento de apoyo Certeza indudable

“EVIDENCE” Aquello que hace evidente o da indicios de algo Aquello que muestra o establece la verdad o la falsedad de algo Prueba Indicio Hecho Testimonio Declaración

EVIDENCE - EVIDENCIA Anglicismo léxico (falsos amigos): palabras iguales en español e inglés con significados distintos

ALGUNOS FALSOS AMIGOS Soporte Amenidades Facilidades Regular Acto Acceder

EL CONCEPTO SUBJETIVO DE EVIDENCIA no aceptar nunca algo por verdadero a menos “…no aceptar nunca algo por verdadero a menos que se lo reconozca evidentemente como tal; o sea, evitar con todo cuidado la precipitación y la prevención y no comprender en los propios juicios sino lo que se presenta tan clara y distin- tamente al propio espíritu, hasta el punto de no haber ocasión alguna de ponerlo en duda.” (Descartes)

DOS TIPOS DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Guías basadas en evidencias Decisiones clínicas basadas en evidencias

20,000 revistas médicas y más de 2,000,000 de artículos al año hacen imposible mantenerse al día

PSEUDOCIENCIA Apariencia de ciencia  Promocional disfrazada de científica  Bien intencionada con defectos metodológicos

Cómo lograr los resultados que uno quiere en una investigación en educación Compara tu intervención con una que sabes que es claramente inferior Compárala contra una intervención insuficientemente apoyada o implementada Compárala con una intervención excesiva (para que la tuya resulte mejor aceptada) Diseña un ensayo con un número pequeño de alumnos (o maestros) para que no se puedan encontrar diferencias

Cómo lograr los resultados que uno quiere en una investigación en educación Utiliza múltiples puntos finales (endpoints) y escoge para la publicación los que muestren resultados favorables Desarrolla estudios multicéntricos pero selecciona sólo a los centros que muestren resultados favorables a tu idea Realiza análisis de subgrupos y selecciona para publicación sólo los que sean favorables a tu idea Presenta los resultados que sean más impresionantes, por ejemplo, reducción en el riesgo relativo más que en el absoluto.

INFORMACIÓN MÉDICA PÚBLICA Promocional  Sesgada  Exaltación de las virtudes  Soslayo o minimización de los inconvenientes Científica  Validada  Sin juicios de valor  Centrada en lo posible en la verdad  Producto de un proceso que aspira a neutralizar los sesgos

¿Porqué no todas las decisiones con base bibliográfica son MBE? La bibliografía más accesible La más llamativa La que apoya una idea preconcebida La revista más prestigiada La institución o el autor más prestigiados

CUALIDADES DE LA EVIDENCIA Calidad  Confiabilidad de los datos  Aspectos metodológicos  Aspectos éticos Pertinencia  Relevancia  Trascendencia  Oportunidad  Aplicabilidad

EVIDENCIA JURÍDICA vs EVIDENCIA CIENTÍFICA

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS “Uso consciente y juicioso de la mejor evidencia actual de la investigación en el cuidado de los pacientes individuales” R. Brian Haynes (1996)

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS “La integración de la mejor evidencia de la investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente” Sackett (2000)

LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS COMO... Procedimiento Método Estrategia Filosofía

ANÁLISIS DE UN TRABAJO Lo explícito  Diseño  Método  Resultados

ANÁLISIS DE UN TRABAJO Lo implícito  Sesgos  Intereses en conflicto  Aplicaciones

LOS SESGOS De selección De desempeño De exclusión De detección De publicación De reclutamiento Etcétera

LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS vs... Medicina basada en eminencias Medicina basada en webidencias Medicina basada en vehemencias Medicina basada en obediencias Medicina basada en disidencias

LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS vs... Medicina basada en difidencias Medicina basada en conferencias Medicina basada en experiencias ( no sistematizadas) Medicina basada en ocurrencias Medicina basada en creencias Medicina basada en efervescencias

LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS vs... Medicina basada en elocuencia Medicina basada en violencias Medicina basada en supervivencia Medicina basada en jerarquías Medicina basada en coerción

LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS vs... Medicina basada en imitación Medicina basada en predicciones Medicina basada en tradiciones Medicina basada en opiniones

MBE MBO

LO QUE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS NO ES Una práctica apoyada en documentos que permitan enfrentar demandas y reclamaciones Una práctica apoyada en referencias bibliográficas Un soslayo de los elementos subjetivos

LOS PASOS DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS 1. Conversión de las necesidades de información en preguntas contestables 2. Búsqueda eficiente de la mejor evidencia para contestarlas (laboratorio, imágenes, literatura, etc.)

LOS PASOS DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS 3. Análisis crítico de la evidencia con relación a su validez (aproximación a la verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica)

LOS PASOS DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS 4. Aplicación de los resultados a la práctica clínica. 5. Evaluación

PRÁCTICA CLÍNICA… Automática Rutinaria Irreflexiva Refleja Algorítmica Impensada Intuitiva Reflexiva Deliberada Crítica Conciente Cuestionante Escéptica

Habilidades necesarias para la práctica de la MBE Práctica reflexiva (no rutinaria) Estrategias de búsqueda de información Análisis crítico de la literatura Toma de decisiones Análisis de resultados

...La tarea del clínico está cambiando de la desesperanzada idea de leer la literatura médica original para encontrar la mejor alternativa de atención actual, a la de encontrar la correcta evidencia pre- evaluada, juzgar si se aplica al problema de salud a la mano, y transformar la evidencia en decisión... R.Bryan Haines

REVISIONES SISTEMÁTICAS En oposición a revisiones narrativas o tradicionales 20,000 revistas médicas y más de 2,000,000 de artículos al año hacen imposible mantenerse al día Se planea como una investigación científica

REVISIÓN SISTEMÁTICA “Tipo de estudio científico que intenta contestar una pregunta clara, buscando y describiendo lo publicado y, en la medida de lo posible, lo no publicado acerca del tema. Si después de que la revisión se publica, se desarrolla más investigación, la revisión sistemática se tiene que actualizar porque ya no es vigente.”

EVIDENCE-BASED MEDICAL PRACTICE

Clasificación de las evidencias (según Slawson y Shaughnessy) POEM : “Patient oriented evidence that matters” DOE : “Disease oriented evidence” POE : “Patient oriented evidence”

POEMS: 2.6% de las publicaciones clínicas uno cada 2 semanas DOES y POES: 97% de las publicaciones clínicas “When POEMS exists, forget the DOE”

“En un modelo de hepatocitos de rata, los extractos de cerveza protegieron de los daños oxidativos producidos por la adriamicina” ¿Se ha probado que los bebedores de cerveza son más sanos o viven más que los que no la beben?

¿Porqué no todas las decisiones con base bibliográfica son MBE? La bibliografía más accesible La más llamativa La que apoya una idea preconcebida La revista más prestigiada La institución o el autor más prestigiados

ESTRATEGIAS PARA EVALUAR ARTÍCULOS Pruebas diagnósticas Tratamiento Daño Pronóstico Mejoramiento de calidad Otras

LA TRANSFERENCIA DE LAS EVIDENCIAS A LA PRÁCTICA Severidad Comorbilidad Etapa de la historia natural Temores, esperanzas, aversiones, preferencias

CIRCUNSTANCIAS DEL ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO CIRCUNSTANCIAS DE LA PRÁCTICA COTIDIANA

JUSTIFICACIÓN ÉTICA DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Ofrecer a cada paciente la mejor alternativa posible