La eficacia a largo plazo del tratamiento de los portadores del VIH puede ser superior a la observada en los ensayos clínicos Sterne JA, Hernán MA, Ledergerber B, Tilling K, Weber R, Sendi P, et al. Long-term effectiveness of potent antiretroviral therapy in preventing AIDS and death: a prospective cohort study. Lancet 2005; 366: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes El tratamiento estándar de los pacientes portadores del VIH se conoce como tratamiento antirretroviral altamente activo (highly active antirretroviral therapy-HAART). Consiste en la combinación de dos inhibidores de la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa o un análogo no nucleótido. Este tratamiento se adoptó después de la publicación de varios ensayos clínicos: –no fueron controlados con placebo (por motivos éticos) –de duraciones habitualmente inferiores a un año, cuando el tratamiento se está aplicando de por vida –utilizaron como criterios de evaluación principales algunas variables secundarias: recuentos de linfocitos CD4 y la carga viral.

AP al día [ ] Objetivos Estimar la eficacia del HAART a largo plazo.

AP al día [ ] Diseño (1) Estudio de cohortes (Swiss HIV Cohort Study). Se incluyen continuamente los pacientes infectados por el VIH: –≥ 16 años –examinados después de 1996, año en el que el HAART se introdujo en Suiza. Criterios de exclusión: –Pacientes que murieron antes de 1996, –tenían un SIDA establecido, –estaban tomando un HAART previamente o –tratamiento previo incierto.

AP al día [ ] Diseño (2) En función del tratamiento que recibían los pacientes se clasificaban como: –HAART, –tratamiento dual o –monoterapia. Variable principal de evaluación: muerte o progresión a SIDA (estadio C de los criterios del CDC de 1993).

AP al día [ ] Resultados (1) Comparaciones: HAART y ausencia de tratamiento: personas HAART y tratamiento dual (1.276 personas) 192 pacientes aportaron datos para las dos comparaciones. Mediana de seguimiento: 54 meses. 400 (12%) murieron o progresaron a SIDA.

AP al día [ ] Resultados (2) Factores asociados a una mayor tendencia a que se iniciase el HAART: no ser UDVP, contajes de linfocitos CD4 más bajos carga viral elevada. La eficacia del tratamiento fue: 86% en comparación con la ausencia del tratamiento casi el 50% en comparación con el tratamiento dual.

AP al día [ ] Resultados (3) HAART frente a no tratamiento HAART frente a tratamiento dual HR (IC 95%)P P Efecto global0,14 (0,07 a 0,29)0,49 (0,31 a 0,79) Seguimiento0-12 meses0,45 (0,23 a 0,87) 0,00010,65 (0,39 a 1,09)0,053 13–24 meses0,23 (0,11 a 0,49)0,59 (0,29 a 1,23) 24 meses0,04 (0,01 a 0,09)0,28 (0,15 a 0,53) UDVPNo 0,08 (0,03 a 0,19)0,010,47 (0,26 a 0,84)0,74 Sí0,27 (0,12 a 0,61)0,53 (0,29 a 0,97) CD4 basales≥2000,19 (0,09 a 0,41)0,0050,61 (0,34 a 1,10)0,15 <2000,04 (0,01 a 0,12)0,36 (0,20 a 0,66) Hazard ratios (HR) y ajustadas de muerte o progresión a SIDA global y en función de algunas variables.

AP al día [ ] Resultados (4) HAART frente a no tratamiento HAART frente a tratamiento dual HR (IC 95%)P P Año de entrada en la cohorte 1996–97 0,20 (0,06 a 0,72)0,660,56 (0,31 a 1,03)0, –99 0,23 (0,10 a 0,51)0,35 (0,15 a 0,78) 2001–02 0,12 (0,04 a 0,37)0,62 (0,20 a 1,94) 2003–04 0,11 (0,03 a 0,36)0,72 (0,24 a 2,15) UDVP <40 0,15 (0,07 a 0,34)0,660,58 (0,34 a 1,00)0,075 ≥40 0,12 (0,04 a 0,32)0,29 (0,15 a 0,59) Sexo Hombre 0,11 (0,05 a 0,24)0,13 0,49 (0,29 a 0,80)0,9 Mujer 0,26 (0,09 a 0,78)0,51 (0,24 a 1,10) Hazard ratios (HR) y ajustadas de muerte o progresión a SIDA global y en función de algunas variables.

AP al día [ ] Conclusiones El tratamiento HAART es eficaz. Los resultados del estudio son consistentes con la reducción en los nuevos casos de SIDA que se dan en los países desarrollados.

AP al día [ ] Comentario (1) El tratamiento estándar de los portadores del VIH es con 3 fármacos. Esta pauta se adoptó después de la publicación de varios ensayos clínicos en los que se demostró que el tratamiento con 3 fármacos era superior al tratamiento con dos. Sin embargo, se trataba de ensayos clínicos: –a corto plazo –con puntos finales secundarios, como la reducción de la carga viral y el aumento de los linfocitos CD4.

AP al día [ ] Comentario (2) En metaanálisis posteriores se comprobó que este tratamiento también reducía la incidencia de eventos clínicos más importantes como la mortalidad o la progresión a SIDA. Sin embargo, muchos de los estudios eran de duración no demasiado prolongada. Este estudio ha permitido comprobar que los resultados del tratamiento triple mejoran a medida que se prolonga. La eficacia observada en los ensayos clínicos puede ser una infraestimación de la real.

AP al día [ ] Comentario (3) El único grupo en el que la eficacia es menor es el de los UDVP. Se desconocen los motivos: –peor adherencia al tratamiento? –mayor mortalidad por otras causas (sobredosis, muertes violentas, etc.)? Sin embargo, es un estudio observacional: la asignación a los diferentes tratamientos puede haber estado influida por características de los pacientes que hayan podido influir en los resultados.