Anestésicos Generales

An (sin) esthesia (percepción) caracterizada por inconciencia, relajación muscular, y ausencia de sensaciones en el cuerpo, como resultado de la administración de un fármaco. William Morton 16-X-1846,

Perspectivas Históricas “Me acosté en la cama y me pusieron un paño de lino en la cara. La cama estaba rodeada por 7 hombres y mi enfermera. A través del paño observé el brillo del pulido cuchillo de acero. Se produjo un silencio...Qué horrible suspenso!..Cuando el temible acero fue introducido en mi pecho no pude contener mis gritos. Lancé gritos intermitentes durante todo el tiempo de la incisión y me maravillo de que ellos todavía no persistan en mis oídos, tan excruciante era la agonía.” Fanny Burney, escritora inglesa, Septiembre 30, 1811.

Perspectivas Históricas Historia Egipcios – la compresión Griegos - vino y mandrágora (planta cuya raiz tiene escopolamina) Persas - cáñamo Indios - cáñamo Chinos - cáñamo

Perspectivas Históricas CRAWFORD LONG 1842 30 Marzo 1842, Long removió un tumor del cuello de un paciente bajo efecto del éter, quien le aseguró no haber sentido dolor. En julio amputa el dedo de un pie de un niño bajo anestesia. Publicó sus experiencias en 1849

Perspectivas Históricas Horace Wells, el 10 de diciembre de 1844, en un simposio sobre N2O, observa que un asistente se golpea fortuitamente sin sentir dolor. Con Gardner Q. Colton (colega) comienzan a investigar la aplicación del N2O en cirugía dental. Wells es intervenido por Colton y no experimeta dolor. Repite unas 15 veces durante semanas, con distintos sujetos, y siempre con éxito. Fracasa en una demostración pública (enero 1845), en el Hospital General de Massachusetts.

WTG Morton, (ambiciones y un reconocimiento poco merecido) No sólo copió los experimentos de sus predecesores sino que trató de convencer que la substancia usada era un compuesto fabricado por él que denominó "Letheon“, se descubrió que era éter etílico. WTG MORTON, 1847, el primero en hacer una exitosa demostración pública, en un hospital de Boston. Pero quedó probado que Long fue el primero a utilizar la anestesia quirúrgica y que es reconocido en algunas regiones de su país como el padre y descubridor de la anestesia quirúrgica.

PERCENTAGE de ANALGESIA Principios Básicos Comparación de la potencia de los anestésicos generales Cómo se efectúa? Se determina la dosis efectiva 50 o ED50 Para los anestésicos se ha establecido la denominada concentración alveolar mínima(CAM) 100% 50% DOSIS PERCENTAGE de ANALGESIA LESS POTENT MORE POTENT

La CAM puede ser modificada por CAM: la concentración más baja de anestésico que produce insensibilidad al dolor en el 50 % de los pacientes La CAM puede ser modificada por Edad (es menor en ancianos) Temperatura (es menor en tª baja) Opiáceos (producen analgesia) Depresores del SNC (se suma o potencian el efecto) Agentes de abuso (uso agudo de depresores potencia, el uso crónico reduce)

Farmacocinética Absorción, depende de la tensión que ejerce el gas en el aire inspirado, de la ventilación (volumen inspirado y frecuencia respiratoria). Distribución: atraviesan las membranas por difusión y llegan así al sitio de acción. Importa para el transporte la tensión parcial, no así la solubilidad en la sangre. Excreción: se excretan por vía respiratoria en alto porcentaje.

Mecanismo de acción de los anestésicos generales Membranas sería el sitio de acción Son responsables de la transmisión nerviosa (control del flujo de iones). Poseen constituyentes anfipáticos (en la misma molécula una porción polar y otra hidrofóbica).

Sitios de acción de los anestésicos generales Formación Reticular La formación reticular controla la actividad cortical (estado consciente), si se deprime se logra inconsciencia, analgesia y relajación muscular esquelética. Se ha propuesto como sitio de acción, pero no actúan solamente en esta zona sino en todo el SNC.

Sensibilidad del SNC a los Anestésicos Generales: a) Corteza cerebral b) Diencéfalo y Mesencéfalo c) Médula espinal d) Bulbo raquídeo La sensibilidad es alta en la corteza cerebral (hay inconsciencia) y decrece en diencéfalo-mesencéfalo, en tercer término el efecto depresor se produce en la médula espinal (se logra relajación muscular y pérdida de reflejos). Centros respiratorio y vasomotor son menos sensibles, de modo que se logra profundidad anestésica con poca depresión de las funciones vitales

Principios Básicos Efectos en proteínas... Los anestésicos inhalados y los endovenosos actúan en receptores de GABAA aumentando la conductancia al cloro (inhibición post sináptica). Muestran efectos inhibidores en receptores NMDA. De este modo hay efectos en diversos sitios, generalmente se aceptan las acciones en GABAA y en los receptores de glutamato (NMDA)

Objetivos de la anestesia Inconsciencia reversible, Analgesia, Ausencia de reflejos, Relajación muscular esquelética, (Amnesia). Puede lograrse con un solo fármaco o con combinaciones (ej. administración de curarizantes, opiáceos, neurolépticos).

Períodos de la anestesia Los períodos de la anestesia sólo se aprecian s se emplea un solo agente como el éter etílico por ejemplo. En la clínica es observar un tiempo corto de latencia que va desde el inicio de la administración hasta el período quirúrgico o útil Primer período, o período de Analgesia (disminuye sensibilidad al dolor, se conserva el estado consciente). Segundo período, o período de excitación o delirio. Hiperactividad refleja motora y neurovegetativa, Inconsciencia. Tercer período, o período útil o quirúrgico. Muestra 4 planos, en ellos hay pérdida progresiva de reflejos, relajación muscular esquelética, regularización y posterior depresión respiratoria, depresión cardiovascular. Cuarto período, o período de parálisis bulbar. Hay depresión de centros respiratorio y de funciones vasculares.

Estados y signos de la anestesia por éter etílico.

PRINCIPALES PROPIEDADES DE ANESTESICOS GENERALES

Gases Anestésicos - ANESTESIA INHALATORIA Halogenados: ej. halotano (CF3-CHClBr), enflurano CHF2-O-CF2-CHClF), isoflurano (CHF2-o-CHCl-CF3), sevoflurano (CHF2-O-CHCl-CF3) y el desflurano (CHF2-O-CHF-CF3). Potentes anestésicos Efectos adversos Depresión cardiovascular Arritmias Depresión respiratoria Disminución de flujo renal y hepático Toxicidad renal y hepática

Gases Anestésicos - ANESTESIA INHALATORIA Óxido Nitroso (N2O) Anestésico débil Depresión cardíaca leve

- INTRAVENOSOS Tiopental Barbitúrico Inducción rápida no desagradable Inyección no irritante Duración del efecto 5-10 min. Metabolismo hepático (t ½ eliminación 11 hrs.) No produce analgesia (se mantienen los reflejos Depresor cardio-respiratorio dosis dependiente

Propofol - INTRAVENOSOS 2,6-di-isopropil-fenol Inducción rápida no desagradable Dolor a la inyección Duración del efecto 5-10 min. Metabolismo hepático rápido (t ½ eliminación 1 hr) Escasa analgesia Depresión cardio-respiratoria similar a tiopental

OTROS ANESTESICOS GENERALES KETAMINA (KETALAR) Administración ev o im Anestesia disociativa*: Analgesia, amnesia, Inconsciencia, inmovilidad * Deriva de las reacciones psicotomiméticas (ilusiones, disociación de la propia imagen, cambios del humor). Produce reacciones simpáticomiméticas.

NEUROLEPTOANALGESIA Y NEUROLEPTOANESTESIA Neuroleptoanalgesia: Combinación de un neuroléptico (Droperidol) y un analgésico opiáceo (Fentanil). En la Neuroleptoanestesia se agrega protóxido de N. En la neuroleptoanalgesia se conserva el estado de conciencia, pero hay indiferencia frente a los procedimientos quirúrgicos, no hay dolor. Acciones propias de los fármacos mencionados. Hay marcada depresión respiratoria, rigidez de la musculatura respiratoria, efectos derivados del fentanil e hipotensión postural, derivada de Droperidol.

Medicación preanestésica. Objetivos: la sedación, inducir amnesia (sedantes benzodiazepínicos), aumento de la analgesia (opiáceos), inhibir las respuestas vagales (anticolinérgicos).

- OPIACEOS usados como coadyuvantes Morfina, Meperidina, Fentanil, Sufentanil. Potentes analgésicos Estabilidad cardiovascular (histamina) Depresión respiratoria dosis dependiente Efectos adversos Náuseas y vómitos Prurito Retención urinaria

Farmacocinética What would a curve that describes this ratio look like?El aumento de la captación em aire alveolar en relación con solubilidad en los tejidos What would influence this curve?El tiempo de latencia. Para el éter es necesario aumentar la concentración inicialmente de otro modo demoraría mucho tiempo en lograr la anestesia (muy soluble en grasas y tejidos) 12.1 0.47 0.66

Farmacocinética Eliminación Normalmente sólo por ventilación. Factores que controlan absorción influyen el eliminación. Aumentan la captación del A G Aumento de la concentración en la mezcla Mayor ventilación alveolar Menor débito cardíaco Favorecen la recuperación de la anestesia IAumento del flujo de gas fresco Baja solubilidad en la sangre y tejidos

Farmacocinética Metabolismo AGENTE % METAB. Puede variar el % de metabolización... La toxicidad hepática es muy infrecuente actualmente (halothane>enflurane>isofluran e>desflurane=sevoflurane La toxicidad renal es extremadamente rara (methoxyflurane>>sevoflurane> enflurane>>isoflurane=desflura ne AGENTE % METAB. Halothano* 25 Isoflurano 0.2 Desflurano Sevoflurano 5 Methoxyflurano* 50 Enflurano* 2.5 Oxido Nitroso negligible Xenon* *Escasamente usados