Abordaje Kinésico Cirugía anterior del tronco LISA OCHENDROWITSCH 2010

Abdomen Tórax Pelvis

Tórax Espacio pleural: virtual, seroso (-4 a -8 cm de agua). Se hace positiva, sin patología, en cualquier esfuerzo espiratorio: tos, estornudo, valsalva : todas las estructuras toracicas sufren igual cambio de presión. Se hace positivo en patología : neumotórax, derrame, que disminuyen la capacidad respiratoria. Con cada mov. Inspiratorio se negativiza y contribuye a la “aspiracionvenosa” sumando asi a la presión hidrostática EL ESPACIO PLEURAL ES DINAMICO Esta absorción de líquidos disminuye con reposo , neumotórax, anestesia general y el engrosamiento pleural.

Manejo del espacio pleural Tórax Traumatismos . Abiertos : HAB , HAF. . Cerrados : politraumatismos golpe directo Patología no traumática Manejo del espacio pleural

TORAX Neumotórax puro (APBA 2 espacio subclavic, o 4 axilar) Hidro-neumotorax Hemo-neumotorax (APBA 7 u 8 espacio linea ½ clavicular)

Posición operatoria Posterolateral Toracotomía Antero lateral Posición operatoria Posterolateral

DISPOSICION DE APBA

APBA ZONDAS FENESTRADAS FRASCO BITUBULADO EN DECLIVE, AGUA 2 TRAVESES DE DEDO CUBIERTO

Semiología de Apba Oscilación : a mayor oscilación, mayor es la cavidad no expandida Burbujeo: existencia de fistula bronquial o fenestra fuera de la piel. Neumotórax puro: expande en 24 hs. Los apba se retiran al 7 día, para dar tiempo a la irritación pleural, No antes

tratamiento kinesico EXPANSION PULMONAR .EJERCICIOS PARA MEJORAR LA FASE INSPIRATORIA; . EJERCICIOS DIAFRAGMATICOS; .USO DE INCENTIVADORES; .INSPIRACION CONTRA RESISTENCIA; .MANIOBRAS DE REEXPANSION; .DEAMBULACION TEMPRANA

Combinación de posturas , decúbitos y ejercicios respiratorios

No generar tensión en el avenamiento ,ojo No generar tensión en el avenamiento ,ojo !! Los frascos no pueden volcarse o que la sonda se desconecte del frasco !!! Positiviza la presión pleural entra aire_neumotorax y retraccion pulmonar

Mayor dificultad , crear alternativas para trabajar

Maniobras de re expansión pulmonar ; compresión descompresión; favorece la fricción pleural , cambia la frecuencia respiratoria, estimula la tos!!!

ABDOMEN

Traumatismos toraco-abdominales Abiertos o cerrados ; puros o combinados : según el DIAFRAGMA este o no lesionado o comprometido. Lesión abdominal: síndromes originados en vísceras, Fundamentalmente de 3 tipos: Hemorrágicos Perforación de víscera hueca Infeccioso (tardío) Ante seguridad o sospecha de alguna de estas : se explora abdomen, a veces se encuentran Herida Diafragmática imprevista; se abordan conjuntamente tórax y abdomen.

Heridas diafragmáticas HDT :Por traumatismos cerrados, “estalla diafragma” por el lugar mas frágil (95% a la izquierda del centro frénico) por aumento de la PIA violenta (politraumatismo + anticipación al impacto: retiene respiración y contrae pared abdominal + compresión de vísceras abdominales) Por lo anterior puede haber migración de vísceras a la cavidad torácica : Síndrome de compresión endotoracica con Insuficiencia Respiratoria Restrictiva. Desgarro directo por fracturas costales Desgarro por HAB - HAF

CINCHA ABDOMINAL

Cirugias Abdominales y mirada kinesica La cirugías con abordaje supra umbilical (abdominal alta) están relacionadas con una disminución de la CVF y del VEF. Implica una disminución prolongada de la función pulmonar con un patrón restrictivo . El grado de disfunción esta relacionada con el lugar de la incisión quirúrgica ,la extensión del musculo abdominal incidido, tiempo anestésico y con la presencia de dolor posoperatorio . Los procedimientos abdominales bajos no tienen repercusión importante respiratoria. La cirugía laparoscopia ha demostrado una menor alteración pulmonar y diafragmática ( aun a pesar de la insuflación abdom , que eleva el diafragma,y relación al tiempo cx.)

PRINCIPALES INCISIONES

Cirugías Abdominales y mirada kinesica Las cirugías con Abordajes Vertical para- medial conllevan una mayor cantidad de complicaciones a medio y largo plazo ( evisceración – eventración ) por denervación y atrofia de la pared. Las cirugías con abordaje Medial por línea alba son las mas resistentes y sin afección de la función abdominal. En caso de pacientes predispuestos ( obesos , época, distención abdominal ) se deben colocar mallas de polipropileno (prótesis de pared x detrás de los rectos) que han demostrado disminuir las recurrencias de hernias y los tiempos de espera para volver a AVD.

Cirugía abdominal y mirada kinesica NO al uso de faja abdominal !!! Favorece infecciones x Atrofia de la pared, evidenciable mejor al año x Desventaja mecánica del diafragma Desventaja mecánica en inspiración (recuperación de volúmenes pulmonares) y en espiración (mecanismos de defensa y clearence mucociliar )

Como los trabajo a ambos ??? Rápida sedestacion , bipedestacion y marcha Pasaje por decubito lateral para el sentado, movilizo en bloque . Trabajo de inspiración y espiración profundas en DD y DL y en posición de control pelviano Como relacionar todo lo anterior con la estabilidad vertebral ?? Con la estabilidad del tronco ? Como esta ese piso pelviano si hay mucho dolor ? La excursión diafragmática esta disminuida pero donde esta ?? ……..bloqueado !!! Tratando de estabilizar Todo lo anterior en relación al tiempo de internación , de los procedimientos , si no hubo ninguna complicación extra.

Traumatismos Abdomino-Pelvianos Lesiones múltiples :urinarias ,digestivas, vasculares, genitales, osteo-articulo-musculares : anillo pelviano , psoas, cuadrado lumbar. Dolor oseo espontaneo o provocado: compresión ant-post (desde pubis) , lateral-lateral (desde crestas iliacas), posible fractura o lesión articular ; por sangrado o lesiones colonicas , posible síndrome compartimentar por hemorragia retro peritoneal. Rx : diastasis pubis >2,5cm( lig sacrociáticos y sacrotuberocitarios _ les posterior) TAC : x hematoma retroperitoneal , x ver su extensión ; con ventana ósea : fx. Precisas de anillo y sacro.

Traumatismos Abdomino-pelvianos Las fracturas de pelvis revisten gravedad por las lesiones vasculares y nerviosas asociadas que puedan tener. Se las clasifica en Estables o Inestables , según dejen indemnes el anillo pelviano (abulsiones) o que sean fx verticales (rama íleo-pubiana o isquio-pubiana; fx sacro ) mas rotaciones en el plano horizontal o vertical Fx pelvica + inestabilidad hemodinámica : Fijación externa y laparotomía exploradora

Micaela _26 27/9/09. politrauma con lesión pelviana , torácica y abdominal. Fx pelvis : ramas ileo e isquiopubianas bilaterales ; fractura de sacro bilateral a nivel agujeros de conjunción : estabilización con tutores externos. Cx :.hernia diafragmática traumática (HDT) , hematoma retro peritoneal grado II, desgarro de capsula esplénica. Tto :laparotomía exploradora , toracotomía , rafia diafragmática , esplenectomía ; 2 APBA , 2 a 3 drenajes abdominales , tutor externo , ARM