MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO Dr. EDWIN L. GARCÍA GUTIÉRREZ CIRUGÍA GENERAL Y LAPAROSCOPICA SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO CLINICA SANNA-SANCHEZ FERRER CLINICA PERUANO AMERICANA

DEFINICION Dos o más lesiones traumáticas graves ( periféricas o viscerales) que repercuten negativamente sobre una o varias de sus funciones vitales, amenazando su supervivencia.

Ocurre en segundos o minutos, en el ambiente prehospitalario MUERTE INMEDIATA Ocurre en segundos o minutos, en el ambiente prehospitalario Daño de la vía aérea Laceración del tronco encefálico Lesión alta de la columna cervical Ruptura aórtica / cardiaca El primer grupo de pacientes traumatizados mueren tan pronto después de la injuria, dentro de segundos a minutos, debido a injurias del SNC y periférico y lesión de grandes vasos. La sobrevivencia en este grupo puede solamente ser mejorada por la PREVENCION. 50% de las muertes

Dr. Walter Velarde Arteaga 13 Abril 2013

Minutos a horas después del arrivo a Sala de Emergencias MUERTE PRECOZ Minutos a horas después del arrivo a Sala de Emergencias LA HORA DE ORO Hematoma epidural, subdural Hemo/neumotorax Hemorragia Intra-abdominal Fracturas pélvicas, Fx Múltiples de huesos largos. Un segundo pico ocurre minutos a horas después de la injuria y es debido a lesiones expansivas en el SNC (usualmente hematomas subdurales y epidurales), lesiones de órganos sólidos o colecciones de fluidos en los espacios pleurales o pericárdicos. Estas son las lesiones específicas que requieren una identificación y tratamiento rápido durante la HORA DE ORO, y es el foco del protocolo ATLS. 30% de las muertes

TERCER PICO (días a semanas) Días o semanas. Secuelas de la hipoperfusion orgánica experimentada en el período post injuria SRIS / Sepsis Sindrome de Disfunción Multiorgánica FOM Daño cerebral El tercer pico ocurre días a semanas y es el resultado de complicaciones de las lesiones tales como sepsis y SRIS, conduciendo a FOM. Estas complicaciones son a menudo directamente atribuibles a una resucitación y evaluación lenta e inapropiada. 20% de las muertes

OBJETIVOS ATLS REVISION PRIMARIA Evitar la muerte ATLS REVISION SECUNDARIA El protocolo ATLS esta basado sobre el entendimiento de la distribución trimodal de la muerte traumática. Hacer dx específicos

FALLA EN LA OXIGENACION DE ORGANOS VITALES LESION DEL SNC MUERTE POR TRAUMA

ATENCION INICIAL Revisión primaria y resucitación inicial. - Medidas complementarias. Revisión secundaria y resucitación continua. Estabilización, tratamiento definitivo de las lesiones.

REVISION PRIMARIA Y RESUCITACION INICIAL Identificación y resolución de las causas de muerte inmediatas: Vía aérea obstruida, Inadecuada oxigenación y ventilación Incorrecta hemodinámica El objetivo de esta fase NO es el dx de lesiones concretas.

REVISION PRIMARIA Y RESUCITACION INICIAL A– (Airway) vía Aérea con control de la columna cervical. B – (Breathing) ventilación. C – (Circulation) Circulación con control de hemorragias. D – (Disability) Déficit neurológico. E – (Exposure / Envirommental) Exposición: desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.

REVISION PRIMARIA CON RESUSCITACION INICIAL ABCDE La revisión primaria sigue la secuencia ABCDE con prioridades. El objetivo del tratamiento es la provisión de oxígeno adecuado para mantener la función celular. O2 Célula

A: VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL Examinar vía aérea superior: permeable. Maniobras: - Elevar mentón. - Levantamiento de la mandíbula. IOT. Collarín cervical: hasta descartar lesión de la columna cervical. Todo paciente con trauma tiene lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario.

A: VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL Requieren asegurar una vía aérea definitiva (IOT): - Inadecuada ventilación u oxigenación. - s´ECG < 8 ó que precise traslado. - Heridas en cuello o cara que amenacen permeabilidad de vía aérea. - Lesiones múltiples graves. - Shock grave. - Pacientes agitados. Todo paciente con trauma tiene lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario.

PERO CUIDADO, PROTEJA LA COLUMNA CERVICAL¡¡¡¡ ¿Por qué?

VIA AEREA: TECNICAS ALTERNATIVAS Intubación guiada retrógrada Intubación nasotraqueal Intubación con fibra óptica Mascara laríngea Cricotirotomía

B: RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN.

Todos los pacientes con trauma grave deberían recibir oxígeno al 100% RESPIRACION Sonidos respiratorios iguales en ambo lados? Contar la FR Palpar enfisema subcutáneo, fracturas costales y expansión torácica asimétrica Observar excursión torácica Inspeccionar por segmentos flácidos Todos los pacientes con trauma grave deberían recibir oxígeno al 100% Busca únicamente la evidencia de una insuficiencia respiratoria que requiera una resolución inmediata. Una grave insuficiencia respiratoria se procederá a efectuar intubación endotraqueal.

¡ACTUAR! TÓRAX INESTABLE. HEMOTÓRAX MASIVO NEUMOTÓRAX ABIERTO Intercambio Gaseoso adecuado. Ventilación: & función adecuada Pulmones, Pared Torácica y Diafragma. Auscultación, Percusión, Inspección y Palpación. Agudos: NEUMOTÓRAX A TENSIÓN. TÓRAX INESTABLE. HEMOTÓRAX MASIVO NEUMOTÓRAX ABIERTO ¡ACTUAR!

C: CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS

Volumen Sanguíneo y Gasto Cardiaco: Hipotensión de origen hipovolémico : . Estado de conciencia. . Color de la piel. . Pulso. Taquicardia + frialdad = shock hipovolémico Hemorragia: Identificar y controlar hemorragia externa: presión directa.

Control de hemorragias :externas, intratorácicas, intrabdominales o retroperitoneales. Reposición de Volumen: shock en el politraumatizado es hipovolémico.

IMPORTANTE Dos vías venosas en el sitio más accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo. Las vías venosas deberán ser de grueso calibre (nº 14) y cortas, No se colocaran vías centrales durante la revisión primaria hemograma, bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría y para cruzar y reservar sangre. Infusión de líquidos endovenosos: Cristaloides, coloides y sangre según necesidad, a 37 ºc, (sangre no en microondas): - Rapidamente 2000ml en adultos y 20 ml/Kg en niños.

SHOCK Perfusión tisular inadecuada - Resultado de un flujo cardiaco disminuido o mal distribuido producto de una variedad de etiologías. Puede conducir a muerte dentro de horas a días si ocurre un daño orgánico irreversible

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK INDICADORES DE HIPOPERFUSION EN EL PACIENTE CON TRAUMA METODO DE MONITORIZACION INDICADORES DE HIPOPERFUSION Examen físico * Piel sudorosa, fría * Cambio en el estado mental ( ansiedad, confusión, letargia, obnubilación, coma ). * Flujo urinario disminuido * Relleno capilar prolongado Signos Vitales * Pueden ser normales inicialmente * Taquicardia, bradicardia * Hipotensión * Taquipnea * Hipotermia * Índice de shock (FC/PAS > 0,9) Marcadores metabólicos * Acidosis metabólica * Lactato incrementado * Déficit de base aumentado Entre el 15 y el 40% de las muertes traumáticas que ocurren en el hospital se deben a una hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible

SHOCK HEMORRAGICO Mayoría de pacientes con trauma. Sitio de sangrado encontrado y controlado. La clasificación del Shock hemorrágico se relaciona con los diferentes grados de pérdida de volumen sanguíneo El volumen sanguíneo en un adulto: 7% del peso corporal ideal (5 L en una persona de 70 Kg).

PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Pérdida de sangre (en mL) Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 > 2000 Pérdida de sangre (% del volumen de sangre) Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40% Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140 Presión arterial Normal Disminuida (< 90) Disminuida (< 70) Presión del pulso (mm Hg) Normal o aumentada Disminuida Frecuencia respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35 Débito urinario (mL/h) > 30 5 a 15 Despreciable Estado mental/SNC Ligeramente ansioso Medianamente ansioso Ansioso, confuso Confuso, letárgico Reemplazo líquido (regla 3:1 Cristaloides Cristaloides y sangre

FLUIDOS PARA RESUCITACION Restaurar los signos vitales y un flujo urinario adecuado Cuando el sangrado intracavitario no ha sido controlado todavía, el objetivo es “hipotensión permisiva” :mantener una PAS entre 80 a 90 mmHg Una resucitación agresiva con fluidos ha mostrado ser perjudicial si el sangrado se mantiene sin controlar La “Hipotensión permisiva” es inapropiado en pacientes con TEC severo en quienes la PPC debe ser optimizada. No respuesta a la terapia con volumen: otras causa de shock: disfunción miocardica, taponamiento cardiaco, neumotorax a tensión, neurogénico, sepsis. La denominada “hipotensión permisiva”, que consiste en mantener una TA por debajo de los niveles normales sin comprometer excesivamente la perfusión orgánica, reduce el ritmo de sangrado, el resangrado y la hemodilución, mejorando la supervivencia en estudios animales y también en algunos realizados en adultos.

D: DEFICIT NEUROLOGICO Detectar afectación neurológica que requiera actitud terapéutica urgente. Nivel de conciencia: s’ECG (oxigenación, perfusión, traumática, metabólicas, drogas) Reactividad Pupilar. Signos de Focalización. Nivel de Lesión Medular.

13 – 15 : LEVE - 12 : MODERADO 3 - 8 : GRAVE

E: EXPOSICION/CONTROL AMBIENTAL . Evitar la triada MORTAL: hipotermia, coagulopatía y acidosis. Desvestido completamente Cubrirlo con cobertores tibios (Cuidado con la Hipotermia) La sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada. Calentar soluciones.

AUXILIARES DE LA REVISIÓN PRIMARIA . Aporte de O2 Monitorización EKG. Sonda Urinaria: diuresis horaria. Sonda Nasogástrica: evitar o reducir la distensión gástrica. Otras Monitorizaciones: FV, AGA, Oximetría de pulso. Rayos X, TAC, FAST, LPD

REVISION SECUNDARIA CON RESUSCITACION CONTINUA ABCDE

REVISION SECUNDARIA Anamnesis: A – Alergias. M – Medicación habitual. Anamnesis o evaluación médica completa y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas. Anamnesis: A – Alergias. M – Medicación habitual. P – Patologías o enfermedades previas. Li – Libaciones y últimos alimentos. A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo. Examen físico: Las lesiones hemorrágicas agudas torácicas, abdominales o pélvicas que comprometan la vida del paciente tienen prioridad quirúrgica.

Historia Clínica: Trauma Cerrado. Trauma Penetrante. Lesiones por Quemadura y Congelamiento. Ambiente Peligroso. Examen Físico: cabeza, estructura maxilo-facial, cuello y columna cervical, tórax, abdomen, periné/recto/vagina y , sistemas musculoesqueléticos y neurológico Procedimientos especiales. Medicación necesaria: PAT, ATB, analgésicos.

ANEXOS A LA REVISION SECUNDARIA. Estudios diagnósticos especializados: Rx adicionales. TAC Urografía Angiografía Broncoscopía Esofagoscopía

REEVALUACION. Constantemente. Monitorización contínua. Alivio del dolor.

TRATAMIENTO MÉDICO DEFINITIVO. Centro de trauma. Atención médica especializada.

GRACIAS