La adición de clopidogrel al tratamiento estándar del infarto de miocardio reduce el riesgo de reinfarto y de muerte COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial). Addition of clopidogrel to aspirin in patients with acute myocardial infarction (COMMIT): randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes La administración de aspirina lo antes posible en un infarto agudo de miocardio (IAM) reduce: –la mortalidad precoz en una cuarta parte y –el reinfarto no fatal y el AVC al año. El colpidogrel inhibe la agregación plaquetaria por otra vía, por lo que podría tener efectos sinérgicos con el AAS. Se ha demostrado que los tiene en pacientes con IAM sin elevación del ST.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar los efectos sobre la morbimortalidad de la adición de 75 mg de clopidogrel al tratamiento estándar con aspirina del IAM con elevación del ST.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico aleatorio doble ciego controlado con placebo (COMMIT-ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) con diseño factorial 2×2 en pacientes con sospecha de IAM en el que se comparaba: –el tratamiento con metoprolol con placebo y –clopidogrel con placebo. Criterios de inclusión: –pacientes que presentaban síntomas sospechosos de IAM –con elevación o depresión del ST o con bloqueo de rama izquierda en las primeras 24 h. tras el inicio de los síntomas.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de exclusión: –pacientes cuyo médico consideró que estaba claramente indicado (o contraindicado) el tratamiento con clopidogrel, como por ejemplo los pacientes a los que se les programó para angioplastia –pacientes con baja porbabilidad de beneficiarse del tratamiento (enfermedad grave), –alergia a la aspirina, –hemorragia activa o diátesis hemorrágica.

AP al día [ ] Diseño (3) Se les distribuyó aleatoriamente a recibir (lo antes posible y después diariamente durante 4 semanas) junto con 165 mg de AAS: –clopidogrel 75 mg o –placebo. El resto del tratamiento a criterio de los médicos. Variables de respuesta principales: –punto final compuesto por muerte, reinfarto o AVC a los 28 días y –muerte por cualquier causa a los 28 días. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

AP al día [ ] Resultados (1) No se apreciaron diferencias importantes entre los dos grupos. El posible IAM se confirmó en el 95,8%. Edad media: 61 años Un 72% eran varones. La media de tiempo transcurrido: 10 horas.

AP al día [ ] Resultados (2) Antecedentes: IAM previo: 8%. HTA: 43%. El 54% recibieron tratamiento fibrinolítico. El seguimiento fue casi completo (2 pérdidas). El 92% de los pacientes de los dos grupos completaron el estudio.

AP al día [ ] Resultados (3) Clopidogrel PlaceboPNNT Muerte, reinfarto o AVC9,210,10,00211 Muerte por cualquier causa 7,58,10,0314 Principales resultados del estudio (%).

AP al día [ ] Resultados (4) P=0,01 P=0,02

AP al día [ ] Resultados (5) No se detectó un exceso de riesgo de hemorragias fatales, cerebrales o que requiriesen transfusión asociadas al clopidogrel: ni en todo el grupo ni en los que recibieron tratamiento fibrinolítico. Se detectó un pequeño aumento en la incidencia de hemorragias menores (gingivales o cutáneas) en el grupo intervención.

AP al día [ ] Conclusiones El tratamiento con clopidogrel asociado a la aspirina y al resto del tratamiento estándar en pacientes con sospecha de IAM mejora las tasas de reinfarto y de muerte precoz.

AP al día [ ] Comentario (1) La aspirina y el clopidogrel inhiben la agregación plaquetaria por dos vías diferentes: –AAS: producción de tromboxano A2 –clopidogrel: activación inducida por el ADP. Teóricamente es posible que sus efectos sean sinérgicos.

AP al día [ ] Comentario (2) La adición del clopidogrel puede conseguir una reducción de un 10% adicional al 40% de reducción de eventos que consigue la aspirina. Estos resultados son coherentes con los de los otros estudios en los que se había estudiado el efecto del clopidogrel en síndromes coronarios agudos. Otros estudios llevados a cabo con clopidogrel en pacientes con síndromes coronarios agudos. CURECLARITY Criterios de inclusión Síndrome coronario agudo sin elevación del ST IAM con elevación del ST Variable de resultado principal Muerte de causa cardiovascular, IAM no fatal o AVC Oclusión arterial coronaria, muerte o reinfarto Resultado RR 0,80; IC 95% 0,72 a 0,90; P<0,001 RR 0,64;IC 95% 0,53 a 0,76; P<0,001

AP al día [ ] Comentario (3) Las principales diferencias con los trabajos publicados previamente son: –este estudio ha demostrado una reducción de la mortalidad total y –a pesar de no utilizar una dosis de carga de 300 mg (como en el estudio CLARITY) se consiguen unos resultados parecidos y ya desde el primer día.