DIAGNOSTICO DE AFECTACIÓN GANGLIONAR ECO (+ PAAF) Técnica con alta especificidad y sensibilidad (puede detectar nódulos de hasta 0.5 cm de diámetro). Permite el estudio de ganglios de la cadena yugular interna, parotídea y submaxilar. PET Técnica que ofrece sensibilidad y especificidad mayores. Permite el estudio de extensión para aquellos casos en los que exista un alto índice de sospecha de metástasis a distancia. Por ello es capaz de diagnosticar la enfermedad ganglionar en estadios más precoces. , sin embargo, la disponibilidad escasa de esta tecnologia y su alto coste limitan su uso actualmente RMN Estudio procesos neoformativos orofaringe Mejor visualización de invasión de estructuras adyacentes, especialmente músculos

CRITERIOS DE MALIGNIDAD Tamaño Homogeneidad Morfología Diseminación extracapsular Relación con estructuras adyacentes

TAMAÑO Rango de normalidad comprendido entre 2 y 5 mm. 15 mm de diámetro menor en niveles I y II 6-8 mm en el espacio retrofaríngeo 10 mm en los niveles restantes Ganglios que exceden estas medidas tienen metástasis en el 80% de los casos! Falsos positivos 15% Falsos negativos 20%

HOMOGENEIDAD Adenopatías benignas: homogéneos, densidad partes blandas Hilio ganglionar: En los procesos de flogosis crónica aumenta el tamaño del hilio, pero se mantiene Adenopatías patológicas : pueden mostrar zonas de heterogeneidad, fundamentalmente en la región subcapsular el estímulo patógeno persistente determina un aumento del número de los sinusoides y vasos linfáticos del seno de los ganglios, y por consiguiente un

NECROSIS CENTRAL Necrosis : baja densidad en la medula,márgenes finos e irregulares, perdida del hilio ganglionar Cuando aparece necrosis, la adenopatía es metastático mientras no se demuestre lo contrario Único criterio que nos permite considerar a una adenopatía de pequeño tamaño ( < 1cm.) metastático Necrosis> criterio mas acurado para decir si hay mts. Las celulas tumorales sostituyen la medula del nodo, solo despues que ocurre la necrosis En las patologías neoplásicas, en cambio, el proceso afecta principalmente a la cortical del ganglio que, invadida por el tejido adiposo neoplásico, se hipertrofiza en modo irregular, determinando un adelgazamiento del hilio, por compresión de los sinusoides linfáticos, hasta la invasión completa del mismo hilio, que no se evidencia más en los preparados histológicos.

MORFOLOGÍA Adenopatías benignas: morfología elíptica (judías) Adenopatías malignas: redondeados Eje largo-eje corto > 2 “benigna” Eje largo-eje corto < 2 “maligna”

DISEMINACIÓN EXTRACAPSULAR Realce capsular Márgenes mal definidos, irregulares y espiculados Planos grasos obliterados Edema partes blandas adyacentes El 75% de los nódulos > 3 cm. se asocian con diseminación extracapsular Afectación de estructuras de vecindad (músculos, vasos, huesos) Rappresenta il fallimento della terapia. Supervivencia < 50% Criterios no validos si paciente ha tenido cirugia, radiacion o infeccion activa Difusion extracapsular> se diagnostica quando ce una captacion de la capsula e presenza di margini escasamente definidos alrededor del nodo Fig. 1.-Metastatic node with extranodal spread in a 56-year-old man with squamous cell carcinoma. Axial CT scan shows a mass In left jugulodigastnc area that has slightly Iow-aftenuation central region and unsharp, enhancing rim(large arrow). Mass is immediately adjacent to left common carotid artery and Internal jugular vein (small arrows).

DISEMINACIÓN EXTRACAPSULAR Aumenta la tasa de recurrencia (3.5 veces) Empeora el pronostico (disminuye la sobrevivencia a 5 años en un 50 %)

NIVEL I Por encima del borde inferior del hioides Por debajo del músculo milohioideo Anterior al margen posterior de la glándula submaxilar Drena mentón, labio inferior, mucosa medial mejilla, suelo boca, lengua móvil, encías y cresta alveolar, cavidad nasal, senos paranasales

NIVEL I Drena mentón, labio inferior, mucosa mejilla, suelo boca, lengua móvil, encías y cresta alveolar, cavidad nasal, senos paranasales

NIVEL IA Grupo submentoniano Entre los márgenes mediales del vientre anterior de los músculos digástricos

NIVEL Ib Grupo submandibular Posterolaterales a los ganglios del nivel Ia

NIVEL II Cadena yugular superior Desde base de cráneo hasta el nivel inferior del hueso hioides Por detrás del margen posterior de las glándulas submandibulares Anterior al borde posterior del músculo ECM Hueso hioide stesso livello che bifurcacion carotidea

NIVEL II Orofaringe (paladar blando) Amígdalas Base de lengua Vallecula glosotonsilar y glosoepiglotica Supraglotis Drena en la v.subclavia, yugular interna o ducto toracico

NIVEL IIa Cadena yugular interna superior Anterior, lateral o medial a la vena yugular interna Posterior a la vena pero inseparable de ella

GANGLIO YUGULODIGASTRICO Ganglio centinela o tonsilar Al ápice de la cadena yugular interna alta, en el ángulo con la mandíbula Adenop bilaterles retrofaring por 1 carcinoma squamoso de la pared post orofaringe. Il nodo necrotico sposta lo spazio parafaringeo anteriorm e lo spazio carotideo poster Drena el territorio amigdalino y las áreas linfoganglionares submaxilares Es sede de hiperplasia reactiva en la casi totalidad de los individuos.

NIVEL IIb Cadena espinal accesoria superior Posterior a la vena yugular interna y con plano graso de separación entre ganglio y vena

NIVEL III Cadena yugular media Desde el margen inferior del hioides al margen inferior del arco del cartílago cricoideo Anterior al borde posterior del EMC

NIVEL III Laringe (glotis) Porción caudal de base de lengua Otras regiones de orofaringe

Lateral a las arterias carótidas NIVEL IV Cadena yugular inferior Desde margen inferior del arco del cartílago cricoides hasta clavícula Anterior a una línea que conecta el margen posterior del ECM y el margen posterolateral de los músculos escalenos anteriores Lateral a las arterias carótidas

NIVEL IV Hipofaringe Subglotis Porción craneal de la traquea Glándula tiroides

NIVEL V Espacio cervical posterior Desde base cráneo hasta borde clavícula Posterior al margen posterior ECM

NIVEL V Epifaringe Cuero cabelludo y parte del pabellón Aparado gastrointestinal

NIVEL Va Espacio cervical posterior superior Desde base de cráneo a margen inferior de cricoides

Nivel Vb Espacio cervical posterior inferior Desde margen inferior de cricoides hasta clavícula. Posterior a una línea que conecta el margen posterior del ECM con el margen posterolateral del músculo escaleno anterior

NIVEL VI Ganglios del espacio viscerales Desde el margen inferior del cuerpo del hueso hioides hasta el nivel del margen superior del manubrio esternal Entre las arterias carótidas

NIVEL VI Tiroides Subglotis Porción caudal de la traquea

NIVEL VII Ganglios mediastinicos superiores Desde el margen superior del manubrio esternal hasta vena innominada Entre las arterias carótidas,

GANGLIOS DEL GUPO FACIAL Mandibulares a lo largo de la superficie mandibular externa Buccinadores En el espacio bucal Infraorbitarios En el pliegue nasolabial Malares Por encima de la eminencia malar Retrozigomáticos Profundos al arco zigomático Occipitales y mastoidales

GANGLIOS DEL GRUPO PAROTIDEO Pueden ser ganglios intra & extraglandulares, pero incluidos en la fascia del espacio parotideo

GANGLIOS DEL GRUPO PAROTIDEO Reciben el drenaje del CAE, trompa de Eustachio y piel de la región temporal y de las mejillas posteriores y mucosa bucal Drenan en la cadena jugular interna (nivel II)

GANGLIOS SUPRACLAVICULARES A nivel o inferior a las clavículas Lateral a la arteria carótida. Por encima y medial a las costillas El ganglio supraclavicular mas importante es el ganglio de Virchow o “ganglio sígnale” Localizado en fosa supraclavicular izquierda

GANGLIOS SUPRACLAVICULARES Si se observa el ganglio sígnale sin apreciarse ganglios en los niveles superiores, el tumor primario NO esta en el cuello Puede contener metástasis de Tm. primarios abdominales

GANGLIOS RETROFARÍNGEOS Espacio virtual desde base del cráneo hasta nivel vertebral T4 Medial y posterior a faringe y esófago Entre la fascia bucofaringea anteriormente y la lamina anterior de la fascia paravertebral posteriormente Grupo medial > En el espacio RF paramedial, medial a los musculos paravertebrales, hasta hiporofaringe by the alar fascia of the deep layer of the deep cervical fascia (see cervical fascias). The retropharyngeal space extends from the skull base to the level of the fourth thoracic vertebra, where the above-mentioned layers fuse. Grupo lateral > lateral a los musculos paravertebrales y medial a ACI, hasta nivel medio de orofaringe

GANGLIOS RETROFARÍNGEOS Reciben el drenaje de la pared posterior de la faringe. Drena en la cadena yugular interna (nivel II)

ESTADIAJE NX ganglios no pueden ser evaluados N0 no existen metástasis N1 metástasis en un solo ganglio homolateral < 3 cm N2a metástasis en un solo ganglio homolateral 3-6 cm N2b metástasis en múltiples ganglios homolaterales < 6 cm N2c metástasis en ganglios bilaterales o controlaterales < 6 cm N3 metástasis en un ganglio > 6 cm

VACIAMENTO CERVICAL Disección radical de cuello: Escisión de todos los ganglios de los niveles I, II, III, IV y V, incluyendo estructuras no linfáticas como la VYI, el músculo ECM, la cola de la parótida, el músculo omohioideo, el plexo cervical superficial y el nervio accesorio espinal. En los tumores N1 y N2 con alto riesgo (diseminación extracapsular, gran afectación linfática, etc.) En los N3.

VACIAMENTO CERVICAL Disección radical de cuello modificada: Disección de los niveles I, II, III, IV y V preservando al menos una de las estructuras no linfáticas sacrificadas en la disección radical tradicional, para proporcionar una disminución de la morbilidad Tipo I > preservación del NAE Tipo II > preservación del NAE y VYI Tipo III > preservación de NAE, VYI y ECM N1, cuando la cirugía será seguida de radioterapia En los N2c y N3 con afectación bilateral se conservación de la vena yugular del lado menos comprometido.

VACIAMENTO CERVICAL Disección cervical de cuello selectiva: Disección ganglionar cervical respetando las tres estructuras no ganglionares y uno o dos grupos. Anterolateral Posterolateral Suprahomohioidea

Disección cervical de cuello selectiva En los T1, N0 de elevado riesgo (escasa diferenciación, afectación perineural, profundidad mayor de 4 mm) En los tumores T2, T3 y T4, N0, ya que la probabilidad de metástasis regionales se eleva al 20%.

VACIAMENTO CERVICAL Disección cervical de cuello extendida: Disección ganglionar cervical que incluye uno o más estructuras no linfáticas o grupos ganglionares no incluidos en la disección radical tradicional ganglios retrofaríngeos, arteria carótida, nervio hipogloso, vago, músculo elevador de la escápala Cuando la enfermedad se extiende a la carótida, al plexo braquial o supera los planos fasciales, los tratamientos no se consideran efectivos. En estos casos cabe plantearse la cirugía desde un punto de vista paliativo.