C.I.D. Coagulación Intravascular Diseminada

COAGULACIÒN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID ) es una enfermedad trombohemorrágica crónica, aguda o subaguda que se presenta como complicación secundaria en varias enfermedades y se caracteriza por la activación de la secuencia de coagulación, que conduce a la formación de trombos en toda la microcirculación,coagulopatia de consumo.

Por tanto la CID puede dar lugar a hipoxia tisular y microinfartos, que se deben a los múltiples microtrombos o a una enfermedad hemorrágica relacionada con la activación patológica de la fibrinólisis y al agotamiento de los elementos necesarios para la hemostasia, de ahí el nombre de coagulopatia de consumo, o de ambos trastornos. Por ende la CID no es una enfermedad primaria, sino mas bien una posible complicación de cualquier padecimiento acompañado de activación extensa de trombina.

ENFEMEDADES ASOCIADAS A CID CID AGUDA CID CRONICA ACCIDENTES OBSTETRICOS Embolía de líquido amniótico. Desprendimiento de placenta. Feto muerto in útero. Eclampsia. Aborto. Mola. hidatidiforme ENFERMEDADES : Cardiovasculares. Inmunológicas . Renales. Hematológicas. Inflamatorias. SEPTICEMIA : Gram negativos. Gram positivos. VIREMIAS : HIV. Hepatitis. Varicela. Citomegalovirus. CANCER . QUEMADURAS TRAUMA . Desprendimiento prematuro de placenta, activa cascada de coagulación. Septisemia Gram + y -- Accidentes Obstétricos el más catastrófico. Feto muerto in útero, 50% incidencia con más de 5 semanas. Puntos Clave/Prostaglandinas en Tejidos Clave Las acciones de las prostaglandinas y compuestos relacionados en varios tejidos y situaciones pueden tener efectos opuestos en un tejido en particular, como se muestra en esta figura que usa al estómago como ejemplo Las células del tracto GI contienen predominantemente las enzimas necesarias para convertir a la PGH2 en prostaciclina y otras prostaglandinas, las cuales regulan las funciones protectoras en el estómago, al: Inhibir la secreción ácida gástrica Causar dilatación de los vasos sanguíneos, incrementando así el flujo sanguíneo a la mucosa (la cual proporciona nutrición y remueve sustancias tóxicas) Incrementar las secreciones de moco y bicarbonato, las cuales protegen la superficie de las células La inhibición de la prostaciclina y otras prostaglandinas puede producir daño a la mucosa del tracto GI Las células renales tienen las enzimas necesarias para convertir a la PGH2 en varias prostaglandinas y tromboxano A2, que: Ayudan a regular el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular Inhiben la resorción de cloruro y la acción de la hormona antidiurética, acciones que reducen la retención de sodio y agua La inhibición de prostaglandinas y tromboxano A2 puede reducir la función renal Las plaquetas, células responsables de la coagulación sanguínea, contienen solamente COX-1, la enzima requerida para convertir a la PGH2 en tromboxano A2 El tromboxano A2 estimula la agregación plaquetaria y la constricción de los vasos sanguíneos—dos factores clave para la cesación rápida del sangrado Por otro lado, la prostaciclina inhibe la agregación plaquetaria y causa vasodilatación La inhibición del tromboxano A2 puede incrementar la probabilidad de complicaciones de sangrado

C.I.D. Puntos Clave/Expresión de COX-1 COX-1 y COX-2 también difieren en sus funciones fisiológicas en el cuerpo, lo cual se debe, en parte, a las diferencias en su expresión (esto es, su regulación) COX-1 es una enzima constitutiva producida en la mayoría de los tejidos del cuerpo Como COX-1 se expresa a niveles constantes, siempre está disponible El gene de COX-1 normalmente está “prendido” todo el tiempo a un nivel estable

Dos mecanismos principales pueden desencadenar CID : Liberación del factor tisular o sustancia tromboplástica en la circulación. Lesión muy extendida de células endoteliales. Puntos Clave/Expresión de COX-2 COX-2 generalmente se produce solamente en células selectas y únicamente en respuesta a estímulos específicos Algunos tipos de células importantes que pueden expresar COX-2 incluyen fibroblastos, células endoteliales y monocitos Normalmente, la COX-2 no es detectable en la mayoría de las células hasta que los estímulos que señalan daño celular o invasión provocan su producción Así, por el diseño del gene de COX-2, cuando ocurre un daño tisular, se pueden producir rápidamente COX-2 y otras prostaglandinas inflamatorias Cuando desaparece el estímulo, usualmente los niveles de COX-2 disminuyen rápidamente La expresión de COX-2 se puede inhibir por una variedad de factores, incluyendo corticosteroides, tales como dexametasona, citocinas antiinflamatorias y citocinas que inhiben la resorción ósea COX-2 se expresa constitutivamente en pocos tejidos del cuerpo, incluyendo al cerebro y a los riñones En el riñón, la COX-2 puede estar involucrada en el desarrollo normal del riñón y puede aumentar la actividad de COX-1 en esta región, la cual regula la absorción de sal y agua En el cerebro, la COX-2 puede estar involucrada en el desarrollo de la célula nerviosa y en la formación de la memoria La COX-2 puede tener una función en algunos procesos reproductivos tales como ovulación, implantación del blastocito y la deciduación La COX-2 también tiene un papel importante en la cicatrización de las heridas y en la remodelación de los huesos

C.I.D. Fisiopatología. Puntos Clave/COX-1 Está Presente con COX-2 Como COX-1 es constitutiva, también está presente aun en los tejidos inflamados donde se ha inducido la COX-2 Este concepto se ilustra en esta imagen usando los datos del estudio de Needleman et al, relacionados con los efectos de la dexametasona sobre la actividad COX en tejidos normales vs. inflamados La parte de la izquierda de la gráfica ilustra los cultivos celulares y las prostaglandinas producidas por la actividad COX-1 La parte de la derecha de la gráfica ilustra las prostaglandinas producidas en tejidos estimulados por interleucina-1 Observen que algunas prostaglandinas son producidas por COX-1 y algunas otras son producidas por COX-2

CLINICA. Púrpura y petequias; menos frecuentemente, se observan bulas hemorrágicas, cianosis distal y a veces gangrena. hemorragias de pequeña cuantía, u ocultas, y trombosis difusa en vez de hemorragias fulminantes. Los criterios clínicos mínimos para el diagnóstico de CID son: 1-Evidencia clínica de hemorragia, trombosis o ambas, y 2-Cuadro clínico conocido que predispone a CID.

TRATAMIENTO Revisión primaria: A) Vía aérea. B) Ventilación, 15 L/min-Reserv.. C) Circulación y control de hemorragias. D) Déficit neurológico. E) Exposición con control de la temperatura. El principal esfuerzo terapéutico debe estar enfocado a tratar la enfermedad de base que origina la CID. En pacientes obstétricas, la eliminación del factor desencadenante mejora en forma dramática el cuadro hemostático. En la paciente séptica con CID aguda la administración de antibióticos apropiados, la erradicación de la fuente de infección y el control de los parámetros hemodinámicos y de oxigenación son las primeras medidas a tomar. Puntos Clave/Selectividad Versus Especificidad El conocimiento del mecanismo de acción de los AINE’s y el descubrimiento de COX-2 y su función en la inflamación condujeron a la investigación de fármacos que pudieran inhibir a la COX-2, respetando las importantes funciones fisiológicas de la COX-1 Revisemos los términos “selectivo” y “específico”, ya que son importantes para describir la actividad de los fármacos que inhiben a la COX-1 y/o a la COX-2 El término “selectivo” se usa para los datos in vitro y significa que un fármaco inhibe más a una enzima que a la otra, aunque el grado de esta “selectividad” es altamente dependiente del sistema de ensayo y las condiciones bajo las cuales fue usado El término “específico” se usa para indicar que a concentraciones terapéuticas plenas in vivo, un fármaco inhibe únicamente a una de las enzimas respetando a la otra, según se determine por datos y resultados clínicos relevantes

MUCHAS GRACIAS. Puntos Clave/Selectividad Versus Especificidad El conocimiento del mecanismo de acción de los AINE’s y el descubrimiento de COX-2 y su función en la inflamación condujeron a la investigación de fármacos que pudieran inhibir a la COX-2, respetando las importantes funciones fisiológicas de la COX-1 Revisemos los términos “selectivo” y “específico”, ya que son importantes para describir la actividad de los fármacos que inhiben a la COX-1 y/o a la COX-2 El término “selectivo” se usa para los datos in vitro y significa que un fármaco inhibe más a una enzima que a la otra, aunque el grado de esta “selectividad” es altamente dependiente del sistema de ensayo y las condiciones bajo las cuales fue usado El término “específico” se usa para indicar que a concentraciones terapéuticas plenas in vivo, un fármaco inhibe únicamente a una de las enzimas respetando a la otra, según se determine por datos y resultados clínicos relevantes