Eficacia relativa de los tratamientos para la osteoporosis para la prevención de las fracturas no vertebrales Cadarette SM, Katz JN, Brookhart A, Stürmer T, Stedman MR, Solomon DH. Relative Effectiveness of Osteoporosis Drugs for Preventing Nonvertebral Fracture. Ann Intern Med 2008; 148: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes En los últimos años se han añadido varios fármacos al arsenal terapéutico disponible para tratar la osteoporosis. Sin embargo, en la clínica es difícil tomar decisiones, puesto que se dispone de pocos estudios en los que se compare su eficacia.

AP al día [ ] Objetivos Comparar la eficacia relativa de los tratamientos de la osteoporosis en la prevención de la fractura no vertebral en adultos.

AP al día [ ] Diseño (1) Estudio de cohortes. Criterios de inclusión: –beneficiarios de Medicare de dos planes estatales –de >65 años –que recibieron una nueva prescripción de alendronato, risedronato, calcitonina nasal o raloxifeno entre 2000 y Criterios de exclusión: –pacientes institucionalizados, –enf. de Paget y –haber recibido algun bifosfonato o teriparatide en el año anterior al inicio del estudio.

AP al día [ ] Diseño (2) Variable de resultado principal: presencia de fracturas no vertebrales (cadera, radio, húmero o cúbito) en los primeros 12 meses de tratamiento. Variables de resultado secundarias: –Fracturas no vertebrales a los 6 y los 24 meses de tratamiento y –fracturas de cadera a los 6, 12 y 24 meses de tratamiento.

AP al día [ ] Diseño (3) Se incluyeron en el análisis: –variables demográficas, –otros antecedentes médicos (ingresos, fracturas, osteoporosis, diabetes, caídas, síncopes, trastornos de la marcha, tumores, AR) y –fármacos recibidos en el año anterior al inicio del tratamiento (antiepilépticos, betabloqueantes, benzodiacepinas, corticoides, THA, ISRS, diuréticos).

AP al día [ ] Resultados (1) Se incluyeron en el estudio individuos. Edad media: 79 años. Un 96% eran mujeres. Los que habían recibido alendronato y risedronato eran parecidos. Las mujeres que recibieron raloxifeno eran mas jóvenes (edad media 77 años).

AP al día [ ] Resultados (2) Las que recibieron calcitonina: –eran mayores (edad media 81 años) y –tenían más antecedentes de fracturas vertebrales y más enfermedades concomitantes. Las que recibieron bifosfonatos era mas probable que tuviesen un diagnóstico de osteoporosis.

AP al día [ ] Resultados (3) * Diferencias estadísticamente significativas respecto a alendronato * * *

AP al día [ ] Resultados (4) Los resultados para la fractura de cadera fueron similares. En el análisis de sensibilidad tampoco se encontraron grandes cambios excepto que los pacientes tratados con raloxifeno con antecedentes de fracturas o con diagnostico previo de osteoporosis presentaron un mayor riesgo de fractura posterior.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que: –las diferencias en el riesgo de fractura no vertebral entre las personas que reciben alendronato, risedronato y raloxifeno son pequeñas, –pero que las que reciben calcitonina presentan un riesgo de fractura superior.

AP al día [ ] Comentario (1) En los últimos años se han dado importantes avances: –en la detección de los pacientes con mayor riesgo de fracturas –en poner a disposición de los clínicos diferentes tratamientos farmacológicos eficaces para prevenirlas. La prevención de las fracturas osteoporóticas debe adoptar una estructura piramidal: 1.abordaje de los factores de riesgo: –dieta (calcio, vitamina D, proteínas), –ejercicio, –prevención de las caídas y –abandono del tabaco y la moderación del consumo de alcohol. 2.descartar una osteoporosis secundaria a otras enfermedades o a determinados tratamientos farmacológicos y 3.plantearse la posibilidad de instaurar un tratamiento farmacológico.

AP al día [ ] Comentario (2) Estos tratamientos pueden actuar: –disminuyendo el ciclo de regeneración ósea mediante una reducción de la reabsorción (bifosfonatos, estrógenos, raloxifeno y calcitonina) –incrementándolo mediante un incremento de la aposición ósea (PTH) o –disminuyendo la reabsorción e incrementando la aposición, como el ranelato de estroncio. Se dispone de pocos trabajos en los que se comparen diferentes sustancias.

AP al día [ ] Comentario (3) En esta publicación no se han detectado diferencias importantes entre los bifosfonatos estudiados y el raloxifeno, mientras que el tratamiento con calcitonina se asociaba a un mayor riesgo de fractura. El hecho de que se trate de un estudio de cohortes hace que haya que ser prudente a la hora de extraer conclusiones firmes, puesto que no se puede descartar que las diferencias observadas se deban a factores de confusión no controlados, especialmente la DMO y el cumplimiento del tratamiento. El hecho de que la calcitonina se asocia a un mayor riesgo de fractura no vertebral no es inesperado, puesto que no hay ningún ensayo clínico que haya demostrado claramente su eficacia en la prevención de éstas.

AP al día [ ] Comentario (4) La falta de diferencias entre los bifosfonatos analizados contrasta con: –los ensayos clínicos en los que el alendronato parece superior en cuanto a la mejoría de parámetros bioquímicos y –otros estudios observacionales en los que el riesdronato fue superior al alendronato en la prevención de fracturas respecto al alendronato en los primeros 12 meses. Puede que las diferencias en las localizaciones de las fracturas consideradas en uno y otro estudio sean las responsables de la discordancia de los resultados de los dos estudios.

AP al día [ ] Comentario (5) En ausencia de ensayos clínicos que comparen la eficacia en la prevención de fracturas de diferentes agentes en la misma población, la elección de uno u otro no puede venir dictada por la eficacia por separado de cada uno de ellos, sino por características de los pacientes como: –las contraindicaciones, –su tolerancia, –la capacidad para afrontar el coste de la medicación y –los posibles efectos extraóseos de las diferentes sustancias (raloxifeno en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama, por ejemplo).