Leucemias Desarrollo y avances en el Instituto de Hematología e Inmunología y repercusión nacional

Desarrollo en el I.H.I para el manejo de las leucemias en las últimas 4 décadas Caracterización diagnóstica de las leucemias . Estudios de marcadores inmunológicos, citogenéticos y moleculares. Estudio de la Enfermedad Mínima Residual ( E.M.R.) en algunas enfermedades. Creación del Grupo de Estudio y Tratamiento de Hemopatías Malignas en Cuba (G.E.T.H.MA.C ) en 1986 .

Desarrollo en el I.H.I. para el manejo de las leucemias en las últimas 4 décadas Implantación de nuevos protocolos terapéuticos para las diferentes variedades Centro de formación docente de especialistas médicos , de enfermería y técnico en el tratamiento de las hemopatías malignas Centro de referencia nacional

LLA La SV está alrededor de 80% en países desarrollados . Creación de grupos cooperativos. Mejor caracterización de la heterogeneidad de la enfermedad . Mejor tratamiento de soporte. Creación de centros especializados. Estudio de E.M.R.

LLA Esquemas terapéuticos dirigidos a las características biológicas de la enfermedad . Mejor conocimiento de la farmacocinética de las drogas ( esteroides , L-asparaginasa ,etc.). Uso creciente del transplante de células progenitoras hematopoyéticas (T.C.P.H.) en casos seleccionados . Clofarabine (Evoltra) 35% de respuesta en pacientes en recaída refractarios con SV promedio de 66 semanas

LLA A partir de 1973 participación en el G.L.A.T.H.E.M con protocolos llamados ¨clásicos¨ y desde 1982 en 5 de tipo BFM hasta 2002 . Más de 900 niños de la mayoría del país incluidos Estudio del inmunofenotipo desde 1993 por diferentes técnicas (UMICIQ, APPAP y citometría de flujo). Fueron clasificados 271 enfermos ,226 con inmunofenotipo B y 45 como T

LLA Estudio de alteraciones moleculares desde 1992 inicialmente por Southern blot y desde 1996 con RT-PCR . Se ha incorporado progresivamente el estudio de los genes bcr-abl , TEL-AML y del gen MLL . Han sido estudiados 164 enfermos . Hay participación en el protocolo IC-BFM-2002 con casi 140 pacientes de parte del país con clasificación inmunológica y molecular

SV global de 986 niños con LLA de acuerdo a factores pronósticos

S.L.E. de acuerdo a pronóstico con uso de MTX ev

LMA Aspectos comunes con el desarrollo de la terapéutica de la LLA aunque con la necesidad de un tratamiento de soporte más enérgico. SV global de alrededor de 40% con quimioterapia Empleo más extendido del T.C.P.H. Clasificación OMS que diferencia mejor las diferentes variedades . Uso de Ac. Monoclonales (Anti-CD 33 , Myotarg) en algunas ocasiones .

LMA Participación en los protocolos del G.L.A.T.H.E.M. en la rama pediátrica desde 1990 en algunos centros del país . Estudio del inmunofenotipaje desde 1993 Se han estudiado 182 LMA no M3 Pudieron ser clasificados 8 pacientes como leucemias megacarioblásticas por inmunofenotipaje

LMA Detección de las traslocaciones 8:21 (AML-ETO) la inv. 16 y de las alteraciones del gen flt3 , éste último desde 2002. Han sido estudiados 80 enfermos . Desde el presente año comenzó la ejecución de un protocolo BFM pediátrico con mayor intensidad en la consolidación .

LMA Se han tratado 93 niños con edades comprendidas entre dos meses y 18 años . Se obtuvo remisión inicial en 44 pacientes ( 60 %). La SV global a los 60 meses fue 37%. Se efectuaron TCPH mayoritariamente autólogos en algunos pacientes .

LPA Reconocimiento de la t (15:17) PML/RAR α como la alteración presente en la mayoría de las LPA . Eficacia comprobada del A.T.R.A. en la obtención de la remisión hematológica y en el control de los trastornos de la hemostasia en la mayoría de los pacientes . Manejo adecuado de las complicaciones debidas al uso del A.T.R.A.

LPA Eficacia del trióxido de arsénico en el tratamiento de los pacientes con recaída o resistentes . Posibilidad de realizar estudios de E.M.R. Mejoría del pronóstico con la asociación del A.T.R.A. con quimioterapia para la obtención de la remisión molecular y el aumento de la SV . Utilización del T.C.P.H. en pacientes seleccionados .

LPA Desde 1991 se emplea el A.T.R.A. en el tratamiento de inducción en nuestro país El I.H.I. es el centro de referencia nacional . Se han realizado tres protocolos desde el inicio y los resultados han mejorado En la actualidad se utiliza A.T.R.A. y DNM en la inducción y refuerzos con A.T.R.A.

LPA En 37 enfermos se complementó el diagnóstico con el inmunofenotipaje Se efectúa el estudio molecular del reordenamiento PML-RARa ,t (15:17) en 104 enfermos . Se evalúa periódicamente para la detección de la E.M.R.

SV de 50 pacientes con LPA

SV en LPA Protocolo con ATRA y DNM en la Inducción

LMC Hasta finales de la década de los 90 el único tratamiento efectivo a largo plazo era el T.C.P.H. alogénico Un grupo de pacientes obtenía remisión citogenética y algunos molecular con la asociación de Ifn α y citarabina . Entre 1994 y 1998 se comienza a emplear en ensayos clínicos el Imatinib en adultos y en 2003 es aprobado para su uso pediátrico

L.M.C. Con Imatinib es posible obtener remisión molecular mantenida en mayor o menor porcentaje de acuerdo a la fase de la enfermedad en que se emplee . Puede combinarse con Ifn y citarabinma para el manejo de pacientes resistentes. Se han desarrollado otros inhibidores de la TK como el Desatinib y otras drogas efectivas .

L.M.C. En nuestro país el Imatinib se utiliza en todos los niños con diagnóstico de L.M.C. y en los adultos con criterios de resistencia al Ifn . El I.H.I. es el centro coordinador de la atención con el Imatinib para esta enfermedad . Hubo 75% de pacientes con respuesta citogenética mayor con el tratamiento con Imatinib El estudio molecular del gen de fusión se efectúo en 62 enfermos

LMC. Distribución de los pacientes tratados con Imatinib de acuerdo al sexo y color de la piel Total No Femenino No. Masculino Blancos 21 30 51 Negros 9 6 14 Mestizos 4 12 16 34 47 82

Edad de los pacientes tratados con Imatinib Adultos : 66 Niños : 16. Mediana : 35 años Rango : 5 a 64 años

Estado de la enfermedad cuando se administró Imatinib Fase de la enfermedad No de pacientes % Crónica 59 71,9 Avanzada 23 28,1 Total 82 100

SV de acuerdo a la fase de la enfermedad

Perspectivas Realizar tratamientos modernos que incluyan de forma efectiva a todos los pacientes que lo requieran a través del G.E.T.H.MA.C . Perfeccionar los estudios de inmunofenotipaje y otras técnicas de citometría de flujo para índice de ADN y E.M.R. que abarque a todos los enfermos que lo requieran . Incorporar el estudio de mayor número de alteraciones genéticas en el momento del diagnóstico .

Perspectivas Realizar estudios de E.M.R. en mayor número de enfermedades . Incorporar más enfermos que lo requieran a las técnicas de T.C.P.H. de diversas fuentes Desarrollar elementos de farmacocinética e incorporar nuevas drogas . Mantener los programas de entrenamiento .

Perspectivas Mejorar el tratamiento de soporte, fundamentalmente los accesos venosos y la terapéutica transfusional. Por último pero no menos importante debe mejorarse el seguimiento de los pacientes curados sobre todo los pediátricos .