Estudio de la axila en una sección de mama C. del Camino, E. Nava, A. Mesa, A. Díaz, S. González, I. Gutiérrez Hospital Universitario Central de Asturias

Introducción La axila es la región anatómica localizada entre el tórax y la extremidad superior. Está delimitada por la clavícula, las primeras costillas, la escápula y el húmero y contiene diversas estructuras: músculos, paquete vascular, plexo braquial, gg linfáticos, tejido graso o incluso tejido mamario ectópico. Puede ser valorada mediante mamografía, TC o RM, aunque la técnica de imagen de elección es la ecografía, por su accesibilidad, bajo coste y utilidad como método guía en la toma de biopsias.

Introducción La patología de la axila deriva de sus componentes, o bien es consecuencia de intervenciones quirúrgicas en la misma (generalmente secundarias a resección ganglionar en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama). Según su origen podemos clasificar los procesos patológicos axilares en: 1. Derivados del tejido mamario ectópico axilar. 2. Derivados de los ganglios linfáticos: Patología tumoral (fundamental aunque no exclusivamente metástasis de ca. de mama). Patología inflamatoria. 3. Derivados de los tejidos blandos de la axila: Procesos benignos. Procesos malignos (fundamentalmente sarcomas). 4. Alteraciones postquirúrgicas (secundarias a resección ganglionar).

1. Patología derivada del tejido mamario ectópico

1. Tejido mamario ectópico Su frecuencia varía entre 1-6% de la población. Puede desarrollarse en cualquier punto a lo largo de “la línea de la leche” (Fig.1), que se extiende desde la región axilar hasta la ingle, siendo la axila la localización más habitual. Se comporta como tejido glandular normal, respondiendo a los estímulos hormonales del ciclo menstrual y del embarazo. Se presenta como masa palpable con dolor cíclico. Fig 1. Línea de la leche.

1. Tejido mamario ectópico Tejido mamario en la axila Mamografía Se observa tejido de alta densidad sin borde definido, igual que el resto del tejido mamario. Tejido mamario en la axila

1. Tejido mamario ectópico Ecografía Tejido hiperecogénico, heterogéneo. Tejido mamario en la axila El tejido mamario ectópico puede sufrir las patologías típicas del tejido glandular normal; por lo que podemos encontrar fibroadenomas, fibroadenolipomas e incluso cáncer de mama.

1. Tejido mamario ectópico FAD axilar 1.1 Fibroadenoma: Aunque es el tumor benigno más frecuente de la mama, aparece raramente en la axila. Su aspecto mamográfico y ecográfico es el mismo que en su localización normal. Mamografía Nódulo bien definido.

1. Tejido mamario ectópico 1.1 Fibroadenoma: FAD axilar FAD axilar Ecografía Nódulo hipoecogénico de contorno bien definido, liso o polilobulado.

1. Tejido mamario ectópico 1.2 Fibroadenolipoma o Hamartoma: Tumor benigno poco frecuente, constituido por tejido glandular, graso y fibroso y delimitado por una pseudocápsula. Mamografía Tejido glandular y graso, con cápsula que lo delimita. Fibroadenolipoma axilar.

1. Tejido mamario ectópico 1.3 Cáncer de mama: Su aparición es muy infrecuente en la axila (0.3% de los Ca. de mama). Se ha descrito un peor pronóstico, secundario a una mayor tendencia metastásica. El Carcinoma Ductal es el más frecuente; su aspecto ecográfico y mamográfico no difiere de la localización mamaria. Nódulo axilar de borde irregular que correspondían con un CDI.

1. Tejido mamario ectópico Mamografía Aumento de tejido axilar sin borde definido. El Ca. Lobulillar supone el 10% de los cánceres de mama. Su presentación mamográfica más frecuente es una asimetría de densidad. En la ecografía se visualiza tejido heterogéneo con sombra posterior. Mx, Eco y TC: Ca. lobulillar axilar

2. Patología derivada de los ganglios linfáticos

2. Ganglios linfáticos Aunque no todo nódulo palpable en la axila es un ganglio, las estructuras linfáticas constituyen la principal fuente de patología axilar, bien de tipo tumoral (metastásica o hematológica) o inflamatoria. La ecografía es de gran utilidad como método de imagen, ya que aporta características morfológicas (tamaño, aspecto y vascularización) al tiempo que permite la realización de punción guiada para análisis histológico del ganglio.

B: ganglio sospechoso de metástasis; nódulos corticales 2. Ganglios linfáticos 2.1 Patología tumoral. C H C H B: ganglio sospechoso de metástasis; nódulos corticales A: ganglio normal Los ganglios linfáticos normales presentan un hilio (H) graso hiperecogénico, y una cortical fina (C) hipoecogénica de grosor homogéneo (Fig. A). Se consideran signos sospechosos de invasión metastásica: el engrosamiento nodular focal de la cortical (Fig. B). el engrosamiento marcado de la cortical. la pérdida del hilio graso.

2. Ganglios linfáticos 2.1 Patología tumoral. vaso linfático aferente vaso linfático eferente arteria vena nódulo linfático CE CI H Las flechas indican la dirección del flujo linfático CE: corteza externa CI: corteza interna H: hilio Las células tumorales llegan a través de los vasos aferentes a la cortical del ganglio, donde son interceptadas por los linfocitos y macrófagos, por eso el engrosamiento de la cortical, primero focal y posteriormente difuso, se consideran signos de infiltración tumoral.

2. Ganglios linfáticos 2.1 Patología tumoral. C H B: ganglio sospechoso de metástasis; nódulos corticales B: ganglio sospechoso de metástasis; engrosamiento difuso B: ganglio sospechoso de metástasis; perdida del hilio graso

2. Ganglios linfáticos ganglio con reemplazamiento casi completo del hilio ganglio con nódulo cortical ganglio normal

2. Ganglios linfáticos 2.1 Patología tumoral. A. Cáncer de mama: pectoral menor Es la neoplasia que metastatiza en la axila con más frecuencia. La afectación ganglionar es importante en el pronóstico, por ser indicativo de la capacidad de diseminación tumoral. Quirúrgicamente se diferencian 3 niveles ganglionares (según su localización con respecto al músculo pectoral menor): I: gg laterales al borde externo del mismo. II: gg localizados entre los dos bordes del músculo. III: gg mediales al borde interno del pectoral menor.

2. Ganglios linfáticos 2.1 Patología tumoral. A. Cáncer de mama: Ante la sospecha de metástasis ganglionar está indicada la realización de punción aspiración (PAAF) o punción-biopsia (BAG) del ganglio, ya que un resultado positivo indica la realización de un vaciamiento axilar evitando la técnica de ganglio centinela.

2. Ganglios linfáticos 2.1 Patología tumoral. B. Otros: Existen otras neoplasias que pueden metastatizar en la axila (fundamentalmente melanomas, pero también otros tumores como el ca. de pulmón, el adenoca. de colon, etc..). metástasis axilares de melanoma de miembro superior; los ganglios muestran marcado engrosamiento cortical, con pérdida prácticamente completa del hilio graso

2. Ganglios linfáticos Metástasis mamarias de melanoma metástasis axilar de melanoma

2. Ganglios linfáticos 2.1 Patología tumoral. B. Otros: En ocasiones las enfermedades linfoproliferativas debutan como masa axilar, en relación con afectación ganglionar. Se plantea entonces como primera posibilidad diagnóstica la afectación metastásica por cáncer de mama, lo que justifica la realización de un estudio mamográfico. Mamografía: Grandes adenopatías axilares, con parénquima mamario de aspecto normal.

2. Ganglios linfáticos 2.1 Patología tumoral. B. Otros: Ecografía: Los ganglios muestran aumento de tamaño, y marcado engrosamiento cortical, con desaparición de hilio graso en alguno de ellos.

adenopatía axilar reactiva a mastitis 2. Ganglios linfáticos 2.2 Patología inflamatoria/infecciosa (hiperplasia nodal). Secundaria a procesos de naturaleza aguda o crónica. Puede observarse en el caso de procesos infecciosos de la mama (mastitis), o del miembro superior (enfermedad por arañazo de gato), o en el contexto de enfermedades sistémicas (tbc, etc). Se produce aumento de tamaño ganglionar, con engrosamiento cortical, pero manteniendo el hilio graso. adenopatía axilar reactiva a mastitis

adenopatía por enfermedad por arañazo de gato 2. Ganglios linfáticos 2.2 Patología inflamatoria/infecciosa (hiperplasia nodal). adenopatía por enfermedad por arañazo de gato La “Enfermedad por arañazo de gato” está causada por B. henselae, y su manifestación más habitual son las adenopatías dolorosas. La axila se afecta con frecuencia, por inoculación bacteriana en la extremidad superior (arañazo o mordedura). Suele afectarse una sola región ganglionar.

3. Patología derivada de los tejidos blandos

3. Tejidos blandos Además del tejido mamario accesorio y los ganglios linfáticos, la axila contiene otras estructuras (tejido cutáneo, adiposo, músculos, paquete vascular,…) que pueden dar lugar a diversas patologías. Según la naturaleza benigna o tumoral de las mismas podemos encontrar: 3.1 Procesos benignos: lipomas, quistes de inclusión, abscesos secundarios a hidrosadenitis, celulitis, etc… 3.2 Procesos malignos: generalmente sarcomas, que son tumores originados a partir de tejido mesenquimal (fibroso, músculo estriado, adiposo, hueso). Existe gran variedad de sarcomas, de tal forma que se clasifican según el tejido con el que tienen semejanza histológica (liposarcoma, fibrosarcoma, etc.). Son tumores muy infrecuentes (1% de los tumores diagnosticados) y se localizan habitualmente en las extremidades inferiores.

Generalmente no visibles. 3. Tejidos blandos 3.1. Procesos benignos: A. Lipoma: tumor benigno del tejido adiposo; puede aparecer en cualquier región anatómica. Generalmente se localiza en el tejido celular subcutáneo, aunque puede ser intramuscular. Lipoma axilar Mamografía: Generalmente no visibles. Ecografía: Nódulo de ecogenicidad variable (hipo o hiperecogénico), sin aumento de la vascularización.

3. Tejidos blandos B. Quiste de inclusión epidérmico: se forman por implantación de elementos de la epidermis en la dermis. Están llenos de queratina por la secreción sebácea. Se ven como nódulos de predominio quístico, con finos ecos en su interior y en íntima relación con la piel. En ocasiones se rompen condicionando un proceso inflamatorio circundante, que desdibuja sus bordes simulando un carcinoma. Ecografía Formación quística de localización superficial, con finos ecos en su interior

3. Tejidos blandos 3.2 Procesos malignos: Las neoplasias malignas derivadas de los tejidos blandos de la axila son muy poco frecuentes. Su presentación clínica suele ser: masa asociada a clínica derivada de la infiltración de las estructuras axilares vasculares o neurales. A. Sarcomas: el fibrohistiocitoma maligno (FHM) es el subtipo más habitual., aunque también podemos encontrar liposarcomas, o incluso una variedad muy inusual relacionada con la irradiación de la axila como es el sarcoma radioinducido. Ecografía: Nódulo heterogéneo FHM

Fibrohistiocitoma maligno axilar 3. Tejidos blandos Fibrohistiocitoma maligno axilar

3. Tejidos blandos A. Sarcomas: el liposarcoma deriva del tejido adiposo, incluye un grupo heterogéneo de lesiones, con diferentes grados de malignidad. Los más frecuentes se comportan como invasivos localmente, con tendencia a la recidiva local y poca capacidad metastásica. Liposarcoma axilar

3. Tejidos blandos A. Sarcomas: el sarcoma radioinducido es una variedad de sarcoma cuya etiología es la radiación. Para diagnosticarlo es necesario que cumpla varios criterios: irradiación local, tiempo de latencia variable (meses-años) y ser de localización única. Representa menos del 5% de los sarcomas. sarcoma radioinducido lesion hipoecogénca heterogénea En este tipo de lesiones la RM resulta de utilidad en la planificación la cirugía, ante la posible infiltración de las estructuras regionales.

3. Tejidos blandos Sarcoma radioinducido axilar derecho, con captación periférica irregular.

Quiste de pared nodular. 3. Tejidos blandos 3.2 Procesos malignos: B. Ca. Epidermoide: nace de las células escamosas de la capa superficial de la piel y del revestimiento de órganos huecos. Se localiza preferentemente en zonas expuestas al Sol. En la mama representa el 0.06% de los tumores diagnosticados. Se suele presentar como un quiste complejo. Ecografía: Quiste de pared nodular.

4. Alteraciones postquirúrgicas

4. Alteraciones postquirúrgicas Generalmente aparecen en el postoperatorio de la linfadenectomía axilar, dentro del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama; suele tratarse de seromas y/o hematomas. En raras ocasiones se produce sobreinfección de los mismos, dando lugar a la aparición de un absceso axilar. Seroma: colección de líquido seroso que generalmente se reabsorbe en pocas semanas, aunque puede durar años. Seroma axilar con septos

4. Alteraciones postquirúrgicas 2 3 1 1 2 punción-evacuadora guiada por eco seroma axilar postquirúrgico control post-punción, donde se observa evacuación completa La ecografía permite estimar la cantidad de líquido coleccionado, valorar la existencia de septos y guiar la punción evacuadora, que mejora la clínica de la paciente.

4. Alteraciones postquirúrgicas Ecografía: Colección heterogénea Absceso axilar Absceso axilar heterogéneo

5. Conclusiones

en conclusión… …la patología axilar más frecuente deriva de la afectación metastásica de los ganglios regionales en el contexto del cáncer de mama. …sin embargo, muchas otras entidades, derivadas de estructuras incluidas en la axila, o secundarias a cirugía, pueden aparecer en la región axilar. El conocimiento de las mismas ayuda al radiólogo en la realización de un diagnóstico correcto. …la ecografía es el método de imagen de elección en el estudio inicial de la axila, ya que permite una correcta valoración morfológica, al tiempo que facilita la punción guiada en los casos en los que se requiere análisis histológico de la lesión.

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