BRONQUIECTASIAS La bronquiectasia es un tipo poco frecuente de EPOC que se caracteriza por dilatación permanente de los bronquios y bronquiolos debido a una destrucción de tejido muscular y elástico de soporte, como resultado de un círculo vicioso de infección e inflamación. No es una enfermedad primaria, sino una presentación secundaria a una infección u obstrucción persistente. Con anterioridad tras la bronquiectasia aparecía con frecuencia una neumonía bacteriana necrotizante que complicaba el sarampión, tos ferina o gripe. La tuberculosis también se vinculó a menudo con bronquiectasia. Con la aparición de antibióticos eficaces para tratar infecciones como la tuberculosis, y con las inmunizaciones contra el sarampión y la tos ferina, se advirtió un marcado descenso de la bronquiectasia.

BRONQUIECTASIA ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Hay dos procesos cruciales en la patogenia de la bronquiectasia: La obstrucción La infección crónica persistente Sin importar cual se presenta primero, ambas provocan lesión a las paredes bronquiales, que ocasionan debilitamiento y dilatación. Al examen macroscópico la dilatación bronquial se clasifica como: sacular cilíndrica o varicosa La bronquiectasia sacular afecta el tercio proximal de la cuarta generación de bronquios. Estos bronquios se dilatan extremadamente y al final se cierran como sacos dilatados con colapso y fibrosis del tejido pulmonar más distal.

BRONQUIECTASIA ETIOLOGÍA Y PATOGENIA La bronquiectasia cilíndrica implica una dilatación uniforme y moderada de la sexta y octava generación de vías respiratorias. Es una forma más leve que la sacular y causa escasos síntomas. Las varicosas afectan de la segunda a la octava ramas bronquiales y produce bronquios que semejan venas varicosas. La obstrucción bronquiolar no es tan intensa y sus síntomas son variables.

BRONQUIECTASIA FORMAS DE PRESENTACIÓN Puede presentarse en dos formas: Como un proceso obstructivo local que afecta un lóbulo o un segmento pulmonar. Como un proceso difuso que afecta gravemente a ambos pulmones. La bronquiestasia localizada generalmente se debe a trastornos como tumores, cuerpos extraños o tapones mucosos que producen atelectasia e infección debido a una obstrucción del flujo de salida de las secreciones bronquiales. Puede afectar cualquier área del pulmón ya que está determinada por el lugar de obstrucción e infección.

BRONQUIECTASIA FORMAS DE PRESENTACIÓN La bronquiectasia generalizada es casi siempre bilateral y afecta con mayor frecuencia los lóbulos inferiores. Se debe en gran parte a deficiencias hereditarias en los mecanismos de defensa del organismo o a trastornos adquiridos que posibilitan la introducción de organismos infecciosos en las vías respiratorias. Incluyen alteraciones hereditarias como la fibrosis quística en la cual la obstrucción de las vías aéreas se debe se debe a un trastorno en la función mucociliar normal, estados de inmunodeficiencia congénitos y adquiridos, los cuales predisponen a infecciones del tracto respiratorio; infecciones tales como TB, micóticas, abscesos; además de exposición a gases tóxicos que provocan la obstrucción de las vías respiratorias

BRONQUIECTASIA CUADRO CLÍNICO La bronquiectasia se asocia con diversas anomalías que alteran profundamente la función respiratoria, incluidas atelectasia, obstrucción de vías respiratorias pequeñas y bronquitis difusa. Las personas afectadas presentan infecciones broncopulmonares recurrentes; tos; producción de abundante esputo fétido y purulento; y hemoptisis. Son comunes la pérdida de peso y la anemia. Como en la bronquitis crónica y el enfisema, la obstrucción bronquial crónica produce disnea marcada y cianosis. Los dedos en palillo de tambor, que habitualmente no son comunes en otros tipos de neumopatías obstructivas, son frecuentes en las bronquiectasias moderadas y avanzadas

FIBROSIS QUÍSTICA Es una causa importante de enfermedad respiratoria crónica grave en niños y adultos jóvenes. Es un trastorno hereditario que implica una secreción anormal por las glándulas exocrinas en la capa epitelial de los tractos respiratorio, gastrointestinal y reproductivo. Además de la enfermedad respiratoria crónica, la fibrosis quística se manifiesta con un aumento del cloruro de sodio en el sudor, también son comunes los pólipos nasales, pancreatitis y colelitiasis. La pérdida excesiva de sodio en el sudor predispone a los niños pequeños a episodios de agotamiento salina. La mayoría de los niños con fibrosis quística acusa una ausencia bilateral congénita de los vasos deferentes con azoospermia.

FIBROSIS QUÍSTICA Se hereda con carácter autosómico recesivo. Los homocigotos (personas con dos genes defectuosos) presentan todos los síntomas de la enfermedad, en comparación que los heterocigotos, quienes son portadores de la enfermedad pero no tiene síntomas reconocidos. La fibrosis quística aparece con más frecuencia en poblaciones blancas del norte de Europa, Norteamérica y Australia/Nueva Zelanda; la enfermedad es rara en negros y asiáticos.

FIBROSIS QUÍSTICA ETIOLOGÍA Y PATOGENIA La fibrosis quística se debe a mutaciones monogénicas sobre el brazo largo del cromosoma 7 que codifica el regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR), el cual actúa como un canal de cloro (Cl) en las membranas epiteliales, volviéndolas relativamente impermeables al ion cloro(Cl-). El efecto sobre el transporte alterado de cloro es relativamente específico de tejido. En las glándulas sudoríparas, la concentración de Na+ y Cl- secretadas dentro la luz de la glándula permanece estable, mientras que la reabsorción de Cl- a través del CFTR y la reabsorción de Na+ en los conductos de las glándulas dejan de operar. Este defecto explica la elevada concentración de NaCl en el sudor de las personas con fibrosis quística

FIBROSIS QUÍSTICA ETIOLOGÍA Y PATOGENIA En el epitelio normal de las vías respiratorias, el Cl- es secretado dentro de la luz por medio del CFTR. El transporte alterado de Cl- en última instancia lleva a una serie de fenómenos secundarios, incluido el aumento de la absorción de Na+ y agua desde las vías respiratorias a la sangre. Esto reduce el contenido de agua de la capa mucociliar que recubre el epitelio respiratorio y lo hace más viscoso. La deshidratación resultante de la capa mucosa produce un defecto de la función mucociliar y la acumulación de secreciones viscosas que obstruyen las vías respiratorias que predisponen a infecciones pulmonares recurrentes. La bronquiolitis y bronquitis crónica son las manifestaciones pulmonares iniciales, pero después de meses o años los cambios estructurales en la pared bronquial producen bronquiectasia.

Pathogenesis of Cystic Fibrosis

ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES Las enfermedades intersticiales difusas, también llamadas neumopatías parenquimatosas difusas, son un grupo diverso de trastornos pulmonares que inducen cambios inflamatorios y fibróticos similares en el intersticio o tabique interalveolar del pulmón. Debido a que las neumopatías intersticiales producen un pulmón rígido e indistensible, se les clasifica como trastornos pulmonares restrictivos. A diferencia de las neumopatías obstructivas, las cuales afectan en particular las vías respiratorias pulmonares, las neumopatías intersticiales ejercen sus efectos sobre el tejido conectivo colágeno y elástico que se encuentra en el delicado intersticio de las paredes alveolares. Muchos de estos trastornos también lesionan las vías respiratorias, arterias y venas.

ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES Los pulmones están rígidos y son difíciles de insuflar, se requiere mayor esfuerzo para la respiración. La afectación del epitelio alveolar y de la vascularización intersticial produce una alteración en el intercambio gaseoso e hipoxemia. Cuando la anomalía progresa se produce hipertensión pulmonar y corazón pulmonar. La neuomopatía intersticial puede tener un inicio agudo o insidioso y puede tener una progresión rápida o una evolución casi nula.

ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES Se han identificado más de 100 distintas entidades de neumopatía intersticial: Alveolitis alérgica Fármacos: amiodarona, bleomicina, radioterapia Ocupacionales: neumocniosis (sílice, carbón y asbestos) Inmunitarias: artritis reumatoide, escleroderma Granulomatosas: sarcoidosis La fibrosis pulmonar idiopática y la sarcoidosis son los dos tipos más comunes de neumopatía intersticial observados en la práctica clínica.

PATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES Las teorías actuales sugieren que la mayor parte de las neumopatías intersticiales tienen una patogenia común. Se ha postulado que estas alteraciones se inician por algún tipo de afectación en el epitelio alveolar, seguido por un proceso inflamatorio que lesiona los alveolos y el intersticio pulmonar. Por esto también se le llama alveolitis fibrosante idiopática. Si la lesión es leve y autolimitada el proceso se resuelve y las estructuras pulmonares vuelven a la normalidad. Sin embargo si el agente nocivo persiste, la acumulación de las células inflamatorias e inmunitarias provoca una lesión continua en el tejido pulmonar y reemplazo del tejido pulmonar funcional por tejido cicatricial fibroso.

PATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES Los macrófagos alveolares secretan factores fibrogénicos, incluido el factor de crecimiento de fibroblastos, factor de crecimiento tranplante β y factor de crecimiento derivado de plaquetas, los cuales pueden atraer fibroblastos, así como estimular su proliferación. Las células alveolares también juegan un papel en este proceso. La destrucción de las células alveolares tipo I se acompaña con frecuencia de proliferación de las células alveolares tipo II. Estas células secretan factores quimotácticos que atraen macrófagos adicionales, factores de crecimiento y citoquinas como el factor de crecimiento tranplante β, que contribuyen a los cambios fibróticos.

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA El diagnóstico más común entre personas con neumopatía intersticial es la fibrosis pulmonar idiopática. La enfermedad se caracteriza por una fibrosis intersticial difusa la cual produce en algunos caos severos hipoxemia grave y cianosis. Como su nombre lo indica se desconoce su causa. Los varones se ven afectado con mayor frecuencia que las mujeres y casi dos terceras partes ocurre en individuos mayores de 60 años de edad al momento de presentación de la enfermedad.

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA CAUSAS PROBABLES Aunque se desconoce el agente desencadenante de la neumonía intersticial fibrosante idiopática, se le ha relacionado con diversos factores. El tabaquismo aumenta el riesgo de sufrirla, así como diversos factores ocupacionales como la agricultura, la ganadería, la peluquería, la cantería y el corte de metales. Aunque no está claro que los virus tengan algún papel en la patogenia de la enfermedad, se han encontrado diversos virus y anticuerpos a virus. Además algunas personas presentan una predisposición genética a esta enfermedad.

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÀTICA FORMAS DE PRESENTACIÓN Por lo general se presenta de forma insidiosa, con inicio gradual de tos seca y disnea progresivas. En etapas más avanzadas hay cianosis, corazón pulmonar y edema periférico. Desgraciadamente la evolución de la enfermedad es inexorable a pesar de los métodos actuales de tratamiento. La sobrevida promedio después del diagnóstico es de 3 a 5 años.

SARCOIDOSIS La sarcoidosis es un trastorno multisistémico en el que se encuentran granulomas en diversos tejidos y órganos, especialmente en el pulmón. La enfermedad afecta principalmente a adultos menores de 40 años, aunque puede presentarse en individuos mayores. La incidencia es más elevada en estadounidenses negros y caucásicos del norte de Europa. Las mujeres son más afectadas que los hombres. La causa de la sarcoidosis es aún incierta. Se ha postulado que es el efecto de la exposición de personas genéticamente predispuestas a ciertos agentes ambientales específicos; esta teoría se basa en estudios epidemiológicos que han encontrado una incidencia alta en poblaciones negras y escandinava en USA. Hay además evidencia adicional de familias con alta incidencia del padecimiento.

SARCOIDOSIS El análisis de los genes del antígeno leucocítico humano (HLA) localizado en el complejo principal de histocompatibilidad también sugiere que los genes únicos del HLA pueden estar vinculados con la susceptibilidad para la enfermedad y su pronóstico. A pesar de los avances, incluida la identificación de los factores genéticos de la sarcoidosis, aún no se ha identificado un agente etiológico específico. Las líneas actuales de investigación sugieren que este agente desencadena una reacción inmunitaria que depende de la susceptibilidad del hospedero y se caracteriza por inflamación crónica, agrupación de monocitos y formación de granulomas.

SARCOIDOSIS La lesión característica de la sarcoidosis es el granuloma no encapsulado. A diferencia de los granulomas que se forman en la tuberculosis y en la histoplasmosis, la acumulación de macrófagos tisulares que componen los granulomas en la sarcoidosis no muestran signos de necrosis o encapsulamiento. Además de los granulomas donde se observan con frecuencia células gigantes multinucleadas, también hay alveolitis con la presencia de macrófagos y linfocitos y se cree que estos últimos tienen una importancia particular en la patogenia de la enfermedad.

SARCOIDOSIS PRESENTACIÓN CLÍNICA La sarcoidosis posee diversas manifestaciones y una evolución impredecible en el que puede verse afectado cualquier órgano. Los tres órganos que presentan con más frecuencia evidencias de la enfermedad son los pulmones, la piel y los ojos y el miocardio. Las persona con sarcoidosis buscan atención médica generalmente ya sea por las anomalías detectadas en una Rx de tórax o por el inicio insidioso de síntomas respiratorios (disnea, tos seca, dolor torácico) o signos y síntomas generalizados (fiebre, sudoración, anorexia, pérdida de peso, fatiga y mialgias). La afectación ocular (uveítis anterior) y cutánea (placas y pápulas) son manifestaciones extratorácicas comunes, aunque también puede haber datos cardiacos, neuromusculares, hematológicos, hepáticos, endocrinos y linfáticos .

SARCOIDOSIS EVOLUCIÓN CLÍNICA Se caracteriza por una cronicidad progresiva o por períodos de actividad intercalados con remisiones, en ocasiones permanentes, que pueden ser espontáneas o inducidas por el tratamiento con corticosteroides. Alrededor del 65% al 75% de los casos se recupera con mínimas anomalías clínicas y radiográficas. Otros casos tienen anomalías radiográficas persistentes y progresión de sus síntomas respiratorios , con y sin enfermedad extratorácica adicional. El tratamiento con esteroides puede mejorar los síntomas pero no se ha podido demostrar que modifique la evolución de la enfermedad a largo plazo.