LA HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA: MARCO LEGAL La HC es un documento LEGAL, PRIVADO Y OBLIGATORIO Resolución 1995/99 reglamenta la administración, conservación, custodia, de la HC Resolución 2546/98 Reglamenta contenidos mínimos de los registros específicos de la HC(cada hoja o formato)

LA HISTORIA CLINICA CARACTERISTICAS: 1. Seguridad: identificación pte y personal de salud 2. Disponibilidad: Disponible en casos legales, aunque mantiene confidencialidad 3. única: Para cada paciente 4. Legible: Ordenada, letra clara evita interpretaciones erróneas 5. Veraz: Registrar datos verdaderos 6. Exacta: Datos precisos y concretos 7. Rigor técnico en registro: Datos objetivos, conceptos respetuosos 8. Completa: registrar todos los datos 9. Identificación del profesional: Nombre, apellidos, tarjeta profesional

MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA Registros en forma secuencial, orden cronológico. Fecha y hora de la atención Varios folios u hojas: deben numerarse consecutivamente Registrar entrega de Rx – resultados de laboratorio al paciente y dejar firmado por èl Su registro es función de todo el equipo de salud Acceso a terceros requiere la autorización del pte(sòlo personal de salud, autoridades judiciales) 8. Registros inmediatos claros, legibles, no tachones, enmendaduras. No dejar espacios en blanco. No uso de siglas 9. Al terminar cada anotación firmar con cargo

APERTURA Y NUMERACION DE LA HC Abrir 1 sola HC por primera vez y numerar así: > 18 años: Con Nº cédula 7 a 18 años: Con Tarjeta identidad < 7 años: Registro civil Extranjeros: Pasaporte o cédula extranjería RN o menores sin documento: Nº cèdula de madre o padre seguido del Nº que ocupa dentro de los hijos Todas las hojas o folios deben numerarse en forma consecutiva

ACCESO A LA HISTORIA CLINICA

TIPOS DE HISTORIA CLINICA

MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA DOCUMENTOS DE SOPORTE QUE INCLUYE: Papel escrito: manuscrito Videos Fotografías Estudios radiológicos Soporte informático: historias sistematizadas DE QUE PARTES CONSTA: Anamnesis: información dada por el paciente el entrevistarlo Exploración física: examen físico Pruebas- exámenes complementarios

MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA 4. Juicios de valor: el mismo diagnóstico 5. Tratamiento instaurado COMPONENTES PRINCIPALES: Datos subjetivos: ósea datos de la anamnesis Datos objetivos: obtenidos de examen físico y exámenes diagnósticos Diagnóstico Pronóstico Tratamiento

HOJAS O REGISTROS DE LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA Hoja de admisión(pag72) Hoja Evolución( pág. 73) Hoja ordenes médicas( p74) Hoja Notas enfermería(p. 75) Hoja Signos vitales(p. 20,21) Hoja control líquidos Hoja control medicamentos(p. 76) Hoja Neurológica Hoja de Descripción QX Hoja resultados exámenes de laboratorio Fotocopia documentos identidad Otros anexos: consentimiento informado, reportes de interpretación de imágenes diagnósticas, etc

ORGANIZACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA Hoja de Evolución médica Hoja Ordenes médicas Hoja Signos vitales Hoja control neurológico (si lo amerita) Hoja de Resultados de laboratorios(opcional) Hoja de control líquidos (si lo amerita) Hoja control de medicamentos Hoja Notas de enfermería Hojas de descripción quirúrgica- anestesia(si hubo cx) Anexos: fotocopias documentos, consentimiento informado, etc

NOTAS DE ENFERMERIA

NOTAS DE ENFERMERIA

NOTAS DE ENFERMERIA

NOTAS DE ENFERMERIA

NOTAS DE ENFERMERIA

REGISTRO DE NOTAS DE ENFERMERIA- METODO CIENTIFICO: SOAPIE

KARDEX DE ENFERMERIA A pesar que no forma parte de la HC, si constituye un registro a ser llevado por enfermería para: Es una ficha o tarjeta individual en donde se registran datos importantes de la historia clínica de manera resumida como: Datos de identificación del paciente Diagnóstico médico-tratamiento farmacológico ordenado por horarios, dosis, vías Ordenes médica a ejecutar(actividades, procedimientos, exámenes, etc)

KARDEX DE ENFERMERIA

KARDEX DE ENFERMERIA Plan de cuidados de enfermería a realizar con el paciente, Medidas tomadas por enfermería, no ordenadas por el médico, para satisfacer las necesidades del paciente (ingesta, posición, medidas de seguridad, medidas para la comodidad, educación, etc.). Debe ser claro, flexible y se actualiza a lápiz en cada turno Se registran exámenes pendientes por realizar así: Cuando ya han sido realizados pero en espera de resultados se registra: Cuando ya han sido realizados y llega resultado: P PR PR