EVALUACIÓN DE LA CALIDAD FORMAL DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL HOSPITAL MARINA BAIXA, 2006-2007 Sáez Lloret Isabel, Esplugues i Pellicer Josep Xavier, Leutscher Edith, Azcárate Mengual Gloria, Rodríguez Rodríguez Pascual, Company Beltrán Vicente, Pérez-Seoane Garau Arturo Unidad de Documentación Clínica y Admidsión, Hospital Marina Baixa (La Vila Joiosa) Introducción: Como paso previo a la implantación del “Manual del uso y elaboración de la Historia Clínica” elaborado por la Comisión de Historias Clínicas del Hospital Marina Baixa (HMB) se realizó una evaluación de la calidad formal de las historias clínicas para informar de la situación basal a los Servicios médicos y quirúrgicos del HMB. Objetivo: Evaluar la calidad formal de la historia clínica (HC) de hospitalización, es decir, su correcta estructuración por episodios asistenciales, la uniformidad de los documentos y su correcta identificación y elaboración, según el contenido mínimo establecido por la Ley 41/2002. Material y métodos: Diseño transversal. Fuente de datos y periodo de estudio: altas hospitalarias generadas por los episodios de hospitalización acontecidos entre el 1 de Julio de 2006 y el 30 de Junio de 2007 en el HMB, obtenidas del Registro de Hospitalización del CMBD (CMBD-H). Selección de la muestra: muestreo aleatorio estratificado por servicio. Método de evaluación: Evaluación cuantitativa retrospectiva de las HHCC seleccionadas en la muestra por medio de un cuestionario adaptado de Rodríguez JP et al (1994). Los análisis descriptivos de los documentos integrantes de la HC y de la misma en su totalidad se realizaron por servicio y para el total del HMB con STATA v. 9.0. Resultados: De las 13094 altas hospitalarias del periodo de estudio se seleccionaron 436 HHCC (3,3% de los episodios de hospitalización). La calidad de la HC en el HMB se estimó como promedio en el 78,08%. Los servicios médicos mejor valorados fueron Preescolares (85,89%), Lactantes (83,54%), Cardiología (81,42%) y Neurología (81,36%), mientras que Ginecología (83,36%) , Cirugía General (83,2%) y Otorrinolaringología (81,69%) destacaron entre los servicios quirúrgicos (gráfico 1). El documento mejor valorado en promedio para todos los servicios fueron las hojas de órdenes de tratamiento (88,83%) . Las hojas de anamnesis y exploración (66,67%) fueron las menos cumplimentadas (gráfico 2), aunque se incluían descripciones de la anamnesis y exploración en otros documentos. La evaluación de los documentos específicos por servicio objetivó una gran variabilidad en la calidad de los diferentes documentos según servicios. Gráfico 1.- Evaluación de la calidad de las HHCC por servicio, HMB 2006-2007. Gráfico 2.- Evaluación de los documentos de la HC, HMB 2006-2007. Conclusiones: El control de calidad formal de la HC es una herramienta esencial y precisa, que permite valorar de manera objetiva el nivel de cumplimentación de los documentos de la HC de acuerdo con criterios normativos, así como identificar las diferencias entre los Servicios con el fin de plantear acciones de mejora.