Hemato Oncología Infantil Generalidades. Universidad Maimónides. 2009

Hemato Oncología Infantil Sólo una pequeña proporción (2%) de las neoplasias se presentan en la infancia Representan la principal causa de muerte por enfermedades (10%) (accidentes: 44%) Los distintos tipos varían con respecto a la población adulta Un pediatra generalista sólo diagnosticará 2 ó 3 tumores en sus pacientes a lo largo de su vida.

Tratamiento y evolución: Los niños toleran mejor tratamientos agresivos Presentan mejores respuestas a los protocolos de tratamiento, con mayores tasas de sobrevida y curación. Siempre se debe tener presente que se trata de personas en evolución permanente: EN CRECIMIENTO.

Hemato Oncología Infantil Leucemias agudas (LLA:4/LMA:1): 27% Tumores del sistema nervioso central: 20% Linfomas (LNH + EH): 11% Neuroblastoma: 7% Tumor de Wilms: 6% Rabdomiosarcoma: 3% Retinoblastoma: 3% Osteosarcoma / Ewing (c/u): 2%

Hemato Oncología Infantil ¿Cuándo sospecho enfermedad oncológica en la infancia?

Hemato Oncología Infantil Signos y síntomas generales: Astenia. Anorexia, hiporexia. Adinamia Disminución de peso.

Hemato Oncología Infantil Leucemias/Linfomas: Síndrome febril prolongado Adenomegalias Petequias Hematomas Hemorragias Palidez cutáneo mucosa

Hemato Oncología Infantil

Hemato Oncología Infantil LLA Linfocitos B Linfocitos T LMA

Hemato Oncología Infantil Factores relacionados al aumento de riesgo de LLA/LMA: No genéticos: Exposición prenatal a RX Exposición posnatal a radiación Genéticos: Síndrome de Down (LMA) Neurofobromatosis

Hemato Oncología Infantil. Leucemias Ananmesis e Historia Clínica Examen físico Laboratorio (inicial) Hemograma con FLR y recuento de plaquetas Eritrosedimentación Hepatograma Función renal Ionograma/Ca/P/Mg LDH Coagulograma completo Etc Estudios de imágenes Punción-aspiración de médula ósea: Examen del frotis con microscopía óptica Marcadores inmunológicos/ inmunofenotipo Análisis citogenético Biología molecular Biopsia de médula ósea

LLA: tratamiento de 1° línea (duración total 2 años) Quimioterapia: Inducción Consolidación Re-Inducción Mantenimiento

LLA: factores pronósticos EDAD (1-9 años) RECUENTO DE GB AL DIAGNÓSTICO ( < 50.000/mm3) También considerar: Inmunofenotipo T compromiso del SNC ALTERACIONES DEL CITOGENÉTICO

LMA: factores pronósticos morfología similar a promielocitos De acuerdo a la citogenética: buen pronóstico:t (8;21); t (15;17); inversión del cromosoma 16 mal pronóstico :t (9;11); 11q23; Mo 7 RESPUESTA AL TRATAMIENTO TMO???

LINFOMAS NO-HODGKIN EN NIÑOS Frecuencia: 60% de los linfomas Incidencia: aumenta a lo largo de la vida Riesgo: bajo – moderado – alto (en niños casi la totalidad son de alto riesgo) Sobrevida: a 5 años es del 70% Principales tipos: Burkitt – Linfoblástico – A Células Grandes

Inmunofenotipo: linfocitos B – Ig superficie (+) LNH: BURKITT (40%) Inmunofenotipo: linfocitos B – Ig superficie (+) Citogenética: t(8;14), y variantes Localización: abdomen – cabeza y cuello Crecimiento tumoral: muy acelerado Tratamiento: Prefase y bloques de QMT Detalle: si la MO presenta >25% de infiltración, recibe tratamiento de LLA (no de linfoma) Relación con virus: Epstein-Barr

LNH: LINFOBLÁSTICO (30%) Microscopía: linfocitos pequeños Inmunofenotipo: linfocitos T Citogenética: alterac. Crom. 11, 14, y otros Localización: mediastino – cabeza y cuello Tratamiento: de leucemia (18 meses) Detalle: correspondería a la misma enfermedad que la LLA-T, en distinto grado de diferenciación

LNH: CÉLULAS GRANDES (20%) Corresponde a un grupo heterogéneo de linfomas, con inmunofenotipo muy variable (B, T o indeterminado, con igual frecuencia) Sub-tipo especial: ANAPLÁSICO Generalmente deriva de linfocitos T Inmunofenotipo: CD 30 (+) Citogenético: t (2;5) Localización: piel y huesos Respuesta al tratamiento: lenta

ENFERMEDAD DE HODGKIN Es un tumor muy inusual: la mayor parte de las células son normales, y en el interior de la masa tumoral se encuentran las células malignas: las células de Reed-Sternberg (RS) Así como los distintos órganos responden a gran variedad de injurias con un espectro de respuestas limitado, la EH podría representar una respuesta común final a muy diversas noxas (virus – tóxicos – etc.) El diagnóstico de EH requiere el hallazgo de RS (o sus variantes), en un contexto histológico apropiado

Enfermedad de Hodgkin RADIOTERAPIA: cada vez con menos usos QUIMIOTERAPIA TRANSPLANTE DE MO (autólogo)

Hemato Oncología Infantil Tumores del SNC: Cefaleas Matinales/en cualquier momento del día Acompañadas o no de vómitos Convulsiones Sensorio alternante Alteración de la visión (diplopía) Disartria Alteración de la marcha/equilibrio Hemiparesias

Tumores del SNC Astrocitomas cerebrales Meduloblastomas (tumores neuroectodérmicos primitivos [TNEP]). Ependimomas Gliomas del tronco encefálico Tumores teratoideos/rabdoideos atípicos. Astrocitomas Gliomas mixtos Oligodendriomas Tumores teratoideos/rabdoideos atípico Meningiomas. Tumores del plexo coroideo Tumores del parénquima pineal Tumores neuronales y tumores gliales neuronales mixtos Craneofaringiomas. Tumores de las células germinales (germinomas o no germinomatosos). Metástasis

Hemato Oncología Infantil Neuroblastoma: Dependiendo de la localización: 75% Abdominal (suprarrenal):masa tumoral 23% Torax: dificultad respiratoria restrictiva 7% Pelvis: compresión vesical 3% Cuello: masa tumoral

Neuroblastoma Es el tumor sólido extra-craneal más frecuente Edad media de aparición: 2 años (33%: <1 año) Deriva de la cresta neural (dará origen a la médula adrenal, ganglios simpáticos, otros) Histología: tumor de células redondas, pequeñas y azules (Ewing-LNH-sarcomas indiferenciados-otros) Macroscopía: tumor grande, rojo purpúreo, duro, fijo a planos prufundos.

Neuroblastoma: Localización más fr: abdomen; en <1 año: torácico y cervical. Clínica: importante compromiso del estado general Diagnóstico: Biopsia, con o sin inmunohistoquímica MO (+) + catecolaminas aumentadas (sangre y/o orina) Tratamiento: QMT - Cirugía - QMT - ¿TMO?

Hemato Oncología Infantil Tumor de Wilms: Masa abdominal Dolor abdominal Náuseas y vómitos Diarrea (sangre) Hematuria HTA Dificultad respiratoria restrictiva WARG: Wilms/Aniridia/Retraso madurativo/Anomalías Genitourinarias.

Tumor de Wilms: Clínica: (en general, muy buen estado general) Masa abdominal palpable (100%) Puede ser uni o bilateral Hematuria (30%) Hipertensión arterial Metástasis pulmonares: 15% Diagnóstico: Histología / Edad + imágenes Tratamiento: QMT + Cirugia.

Hemato Oncología Infantil Rabdomiosarcoma: Dependiendo de la localización: Cabeza y cuello. Obstrucción nasal Epistaxis Pólipo nasal Cambios del tono de voz Parálisis del velo del paladar Trastornos de deglución Vías urinarias. Extremidades.

Tumor maligno de tejido blando Origen: músculo esquelético Rabdomiosarcoma: Tumor maligno de tejido blando Origen: músculo esquelético Localización primaria mas frecuente: Cabeza y cuello Vías urinarias Extremidades La mayoría:esporádico, sin factor de riesgo o predisposición, aunque algunos están relacionados con factores genéticos (Neurofibromatosis I), Diagnóstico: Biopsia.

Pronóstico depende de: Rabdomiosarcoma: Pronóstico depende de: Edad (1-9años) Tamaño tumoral (menor a 5 cm) Localización: cabeza y cuello. Resecable? Cx? MTS Tipo histológico (embrionario vs alveolar) Tratamiento: QMT CX RDT

Retinoblastoma: Es el tumor más frecuente del globo ocular (y el único que también puede comprometer órbita) Puede extenderse a: nervio óptico, cerebro, resto del organismo (médula ósea). Genética: Localización en el cromosoma 13. Localización: Unilateral (70%) Clínica: leucocoria; estrabismo (por alter.visión),exoftalmos (estadíos avanzados)

Retinoblastoma: Diagnóstico: Reflejo rojo del ojo Tomografía computada (para ver extensión) Enucleación (único modo de ver compromiso nervio óptico) Screening de metástasis Factor de mal pronóstico: infiltración de coroides con afectación del nervio óptico.

Retinoblastoma: Tratamiento: Primer objetivo: preservación de la vida Segundo objetivo: mantener un grado de visión útil en un ojo cancerígeno que no presenta demasiado riesgo Tratamiento Local: Foto- / Criooagulación / RDT (int./ext.) Cirugía: enucleación QMT sistémica Sobrevida: 95% Estricto seguimiento de 2º tumores

Osteosarcoma: Edad: adolescencia Localización: rodilla; hombro; cualquier hueso Presentación: dolor localizado (¿traumatismo previo?) tumor palpable; fractura patológica Diagnóstico: biopsia de la lesión Estadificación: TC de tórax; centellograma óseo Metástasis más frecuente: pulmón Factores pronósticos al diagnóstico: tamaño del tumor; presencia de metástasis

Osteosarcoma: Tratamiento: Quimioterapia. Cirugía (post-QMT): radical; considerar amputación. IMPORTANTE CONSIDERAR NECROSIS TUMORAL

Es el tumor óseo sensible a la radioterapia Tumor de Ewing: Puede localizarse en huesos (lo más común) o en tejidos blandos (Ewing extra-óseo) Es el tumor óseo sensible a la radioterapia Se origina en células de la cresta neural Edad: 10-20 años (raro en adultos) Citogenética: translocaciones (11;22) (21;22)

96% dolor (a veces intermitente) 61%: masa palpable Tumor de Ewing: Igual frecuencia en tórax (T. de Askin) que en miembros; en miembros, igual afectación proximal que distal Clínica inicial: (dependiente de la localización) 96% dolor (a veces intermitente) 61%: masa palpable 16%: fractura patológica Presenta en ocasiones hemorragia y necrosis intra-tumoral, simulando una inflamación Diseminación: hematológica Metástasis al diagnóstico: 25% (pulmón-hueso-MO)

(vincristina-actinomicina-ciclofosfamida) Tumor de Ewing: Principios generales de tratamiento: Es una enf. sistémica: “todo niño tiene metástasis”. QMT: VAC (primera combinación efectiva) (vincristina-actinomicina-ciclofosfamida) La QMT sistémica disminuye la enfermedad local, facilitando luego la acción de la RDT y la cirugía.

Hemato Oncología Infantil La mayoría de los niños con cáncer se curan El desafío actual pasa fundamentalmente por disminuir la toxicidad y el riesgo de secuelas y de segundos tumores Seguimiento: controles anuales: Laboratorio completo T3/T4 Hepatograma Función renal Adolescentes: hormonas/Gineco Ecocadio-doppler Audiometría Fondo de Ojo.

Hemato Oncología Infantil Muchas Gracias! Dra.Gisella Luxen Schimpf.MD MN:117478-MP:57112 Universidad Adventista del Plata Universidad Maimónides