ATP Y STENTING EN RE-ESTENOSIS RENAL POR DISPLASIA FIBROMUSCULAR PRESENTACION DE CASO Dr. Boris Luis Torres Cuevas UNIDAD DE INTERVENCIONISMO VASCULAR HOSPITAL C.Q. ¨HERMANOS AMEIJEIRAS¨ CIUDAD DE LA HABANA CUBA

INTRODUCCIÓN La displasia fibromuscular (DFM) es una angiopatía no aterosclerótica de carácter no inflamatorio de etiología desconocida que afecta fundamentalmente a las arterias renales y a las carótidas, aunque se ha descrito en casi todas las arterias del organismo. Constituye menos del 10% de los casos de estenosis renal, siendo más frecuente en el sexo femenino. Involucra como norma los dos tercios distales de la arteria renal y sus ramas, mostrando un aspecto en ¨collar de cuentas¨, en la angiografía.

PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente femenina de 42 años de edad. Ama de casa. Fumadora de larga data y con antecedentes de hipertensión vasculorrenal por displasia fibromuscular anteriormente diagnosticada, rebelde a tratamiento. Se le realizó ATP con colocación posterior de stent en arteria renal principal izquierda por estenosis crítica hace 1 año. Actualmente se controla con tres drogas: amlodipino 10mg/día, atenolol 100mg/día y furosemida 120mg/día. Ha llegado a presentar cifras de tensión arterial máximas de 220/140 mmHg.

En el ingreso actual se comprueban cifras elevadas de tensión arterial con valores de hasta 160/100 mmHg. Resto del examen físico no relevante. Se le practica US Doppler Color y Dúplex renal que informa vascularización homogénea con patrón espectral compatible con tardus-parvus sugestivo de estenosis de arteria renal principal en ambos riñones. Índice de resistencia (IR) a nivel de riñón derecho (RD) igual a 0.5 y a nivel del riñón izquierdo (RI) igual a 0.48.

Posteriormente se le realiza una angioTAC multicortes que refiere la existencia, a nivel de la arteria principal del RD, de un patrón arrosariado en su tercio medio-distal, aproximadamente a 20 mm de su origen, con áreas alternantes de estenosis y dilatación como se observa en la displasia fibromuscular. La longitud del segmento afectado es de 35 mm. La arteria principal del RI presenta un stent en su interior, a 12 mm de su origen, siendo este permeable e impresionando existir una estenosis pre-stent de > 90%. Existe disminución del nefrograma izquierdo.

Con los datos obtenidos se le realiza a la paciente una arteriografía por sustracción digital (ASD) para estudio de ambas arterias renales donde queda demostrado el patrón arrosariado a nivel de la arteria principal de RD, no visualizándose estenosis significativa y existiendo un buen nefrograma asociado. A nivel de la arteria principal del RI se constata la existencia de una estenosis significativa con imagen sacular aneurismática asociada, ambas proximales al stent previamente liberado hace un año. RD

Se procedió entonces al cateterismo selectivo de la arteria renal izquierda. Luego de pasar microguía 0.014’’ de angioplastia a través de la estenosis, previa administración de Heparina Sódica 1000 Ud. más Verapamilo 2.5 mg intra-arterialmente, liberamos stent tipo Palmatz, lográndose corregir la estenosis y aislar el pequeño aneurisma existente.

No existieron complicaciones durante el proceder No existieron complicaciones durante el proceder. La paciente a las 48 horas presentaba cifras de tensión arterial de 130/85 mmHg. Se le da el alta previo US Doppler color y espectral que informa buena permeabilidad de toda la arteria renal principal con excelente vascularización del órgano e IR= 0.61 a nivel del hilio renal.

DISCUSIÓN La displasia fibromuscular renovascular tiende a afectar a mujeres entre los 15 y 50 años de edad, aunque no es infrecuente en edades más tardías. En la mayoría de los casos los enfermos se muestran asintomáticos por muchos años y la enfermedad suele ser descubierta de manera accidental durante la investigación de otro problema de salud. Afecta comúnmente a las arterias renales y puede causar hipertensión renovascular refractaria.

En el caso de afectación renal puede llegar a desencadenar un hipertensión del tipo vasculorrenal por disminución de la perfusión renal y activación del sistema renina-angiotensina. Antes del advenimiento de la angioplastia transluminal percutánea (ATP), era la revascularización quirúrgica la primera alternativa terapéutica en pacientes con hipertensión refractaria. La ATP ha emergido como el tratamiento principal para estos pacientes que cumplan los criterios correspondientes a dicho proceder endovascular. Otro aspecto de interés es que también los costos son menores con respecto a la cirugía, es un estudio menos invasivo, con menor morbilidad y, de ser fallido, entonces esta última puede ser utilizada.

Es bueno señalar que diversos autores coinciden que en la DFM de las arterias renales, la respuesta es muy buena en la mayoría de los casos. En un meta-análisis de 370 pacientes con DFM e hipertensión secundaria, la ATP renal se consideró técnicamente exitosa en el 94%. La angioplastia satisfactoria por sí sola a menudo conlleva a una rápida y sustancial disminución de la tensión arterial tanto sistólica como diastólica, lo cual está igualmente en relación directa con una marcada reducción de los niveles plasmáticos de renina y angiotensina.

Gracias..