Unidad de Cuidados Intensivos Atencion Inicial del Politraumatizado Juan Cruz Escardò Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Austral 2010

Trauma de 2 o mas segmentos corporales Atencion inicial del politraumatizado Trauma: -Lesión duradera producida por un agente mecánico, generalmente externo (REAL ACADEMIA ESPAÑOLA 2008) -Daño intencional o no intencional producido al organismo debido a brusca exposicion a fuentes o concentraciones de energia mecanica, quimica, termica, electrica o radiante que sobrepasan el margen de tolerancia, o la ausencia de elementos escenciales para la vida como el calor y el oxigeno Politrauma: Trauma de 2 o mas segmentos corporales

TRAUMA: 1° causa de muerte y discapacidad en menores de 40 años Atencion inicial del politraumatizado TRAUMA: 1° causa de muerte y discapacidad en menores de 40 años 1978 / 2010: 32 años Actualmente en los 5 continentes Es una Sistemática (una guía) En Argentina desde hace 17

Objetivos: 1. Conocimiento de la epidemiologia del trauma Atencion inicial del politraumatizado Objetivos: 1. Conocimiento de la epidemiologia del trauma 2. Manejo del ABCD primario y secundario 3. Reconocer y tratar las lesiones que ponen en riesgo la vida de manera inmediata 4. Reconocer la importancia del EQUIPO

Atencion inicial del politraumatizado

Modalidadades de Trauma Atencion inicial del politraumatizado Modalidadades de Trauma Colisiones Vehiculares Caidas Golpes Contuso Vs. Revolver Escopeta Rifle Arma Blanca Empalamientos Penetrante

Que se necesita para la atencion del paciente Atencion inicial del politraumatizado Que se necesita para la atencion del paciente politraumatizado dentro del hospital? 1. Preparacion del area 2. Triage 3. Revision Primaria ABCDE 4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria 6. Revision Secundaria 7. Auxiliares a la revision secundaria 8. Reevaluacion constante 9. Cuidados Definitivos

Preparacion del area Fase Prehospitalaria Atencion inicial del politraumatizado Preparacion del area 1. Preparacion del area 2. Triage 3. Revision Primaria ABCDE 4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria 6. Revision Secundaria 7. Auxiliares a la revision secundaria 8. Reevaluacion constante 9. Cuidados Definitivos Fase Prehospitalaria Sitio mas cercano, mas adecudado para tratar a esa victima Sin dano del equipo medico

Preparacion del area Fase hospitalaria Atencion inicial del politraumatizado Preparacion del area Fase hospitalaria Equipo adecuado, preparado, con pilas, accesible, soluciones calientes, medidas de prevencion del equipo medico El hospital al paciente y no el paciente por el hosital

Triage: Victimas Multiples Catastrofe Atencion inicial del politraumatizado Triage: 1. Preparacion del area 2. Triage 3. Revision Primaria ABCDE 4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria 6. Revision Secundaria 7. Auxiliares a la revision secundaria 8. Reevaluacion constante 9. Cuidados Definitivos Metodo de seleccion y clasificacion de los pacientes basado en sus necesidades terapeuticas y los recursos disponibles para su atrencion Victimas Multiples Numero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital para brindar atencion medica Catastrofe Numero de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad del hospital para brindar atencion medica

Victimas Multiples Vs. Catastrofe Atencion inicial del politraumatizado Victimas Multiples Vs. Catastrofe 2726 muertes wn WTC, 13

Recepcion del Paciente Atencion inicial del politraumatizado Recepcion del Paciente Edad? Modalidad Trauma? Auto? Moto? Caida? Cinturon Seguridad? Air Bag? Tiempo Extricacion? Muertos en la Escena? Signos Vitales? 2726 muertes wn WTC, 13

Tratamiento definitivo Atencion inicial del politraumatizado Revision Primaria Trabajo en EQUIPO Trabajo Simultaneo Medico: ABCDE Enfermeros: Auxiliares ABCDE Rayos Laboratorio Hemoterapia Pastoral Seguridad Revision secundaria Reevaluacion Tratamiento definitivo

Lesiones que comprometen la vida de manera inmediata Atencion inicial del politraumatizado REVISION PRIMARIA: Lesiones que comprometen la vida de manera inmediata REVISION SECUNDARIA: Examen detallado de la cabeza a los pies. Lesiones ocultas

Atencion inicial del politraumatizado

Diagnostico + trato ABCDE Primario Atencion inicial del politraumatizado 1. Preparacion del area 2. Triage 3. Revision Primaria ABCDE 4. Reanimacion 5. Auxiliares revision primaria 6. Revision Secundaria 7. Auxiliares a la revision secundaria 8 Reevaluacion constante 9. Cuidados Definitivos ABCDE Primario 0 s 20 s A: Via aerea (control de la columna cervical) B: Respiracion y ventilacion C: Circulation (c/ control del sangrado extrerno) D: Deficit Neurologico E: Exposicion (c/ control de la hipotermia) Diagnostico + trato

A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Todos los pacientes tienen lesion de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario Reconocer las lesiones que ponen en riesgo la vida Todos los pacientes deben recibir oxigeno por masacara 15 l/ m, FIO2 50 % Ante la duda, proteger la via aerea

COMO SE LLAMA? DONDE ESTA? QUE LE PASO? ABC Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) 1. Inmvolizacion de la columna cervical 2. Evaluar permeabilidad Collar rigido Laterales COMO SE LLAMA? DONDE ESTA? QUE LE PASO? ABC Remover cuerpos extraños Aspirar secerciones

Miro, Escucho, Siento Trauma maxilofacial Traumatismo de Cuello Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Reconocer las lesiones que ponen en riesgo la vida Evitar daño secundario Buscar signos de obstruccion de la via aerea Trauma maxilofacial Traumatismo de Cuello Trauma de laringe GCS <8 Apnea Miro, Escucho, Siento PROTEGER VIA AEREA

TRANSITORIAS DEFINITIVAS Elevacion del menton Intubacion Orotraqueal Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Tecnicas de manejo de la via aerea: TRANSITORIAS Elevacion del menton Subluxacion mandibular Canulas Naso/ Orofaringeas DEFINITIVAS Intubacion Orotraqueal Intubacion Nasotraqueal Cricotiroideotomia Traqueostomia

A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Anexos: Oximetria pulso B: Respiracion y ventilacion

Neumotorax Hipertensivo Neumotorax Abierto Torax Inestable Atencion inicial del politraumatizado B: Respiracion y Ventilacion Reconocer las lesiones que ponen en riesgo la vida. Diagnostico + tratamiento inmediato Neumotorax Hipertensivo Neumotorax Abierto Torax Inestable Hemotorax Masivo Taponamiento Cardiaco

Neumotorax Hipertensivo Atencion inicial del politraumatizado B: Respiracion y Ventilacion Neumotorax Hipertensivo Diagnostico clinico, no por RX Dolor toracico, dificultad respiratoria Desviacion de la traquea Ausencia de murmullo vesicular, hiperresonancia Distencion de las venas del cuello Shock / Hipotension Descompresion inmediata. Cateter sobre aguja 2o espacio intercostal linea media clavicular

Oclusion parcial del orificio Atencion inicial del politraumatizado B: Respiracion y Ventilacion Neumotorax Abierto Diagostico clinico, no por RX Lesion en torax > 2/3 traquea Aire ingresa por la lesion Oclusion parcial del orificio Oclusion con gasa: Fijar 3 de los 4 bordes

Adecuar Oxigenacion y Ventilacion Asistencia ventilatoria mecanica Atencion inicial del politraumatizado B: Respiracion y Ventilacion Torax Inestable Diagostico clinico, no por RX Fracturas en 2 o mas costillas en 2 o mas lugares Movimiento paradojal del torax Contusion pulmonar Adecuar Oxigenacion y Ventilacion Asistencia ventilatoria mecanica

Colocacion de tubo pleural Atencion inicial del politraumatizado B: Respiracion y Ventilacion Hemotorax Masivo Diagnostico clinico, no por RX Mas de 1500 cc de sangre Matidez, disminucion de la entrada de aire Shock/ Hipotension Tratamiento del Shock Colocacion de tubo pleural

Taponamiento Cardiaco Atencion inicial del politraumatizado B: Respiracion y Ventilacion Taponamiento Cardiaco Triada de Beck Microvoltaje AEST Shock FAST Triada de Beck. Hipotension, Distension de las venas del cuello, ruidos cardiacos apagados Pericardiocentesis Extracion de 15-20 ml de sangre

A. Taponamiento cardiaco B. Neumotorax hipertensivo Atencion inicial del politraumatizado B: Respiracion y Ventilacion Mujer 40 años. Caida desde el balcon de su departamento Ingresa hablando , desorientada. yugulares normales, Ruidos aereos campo D disminuidos , Hiperresonancia D. TA 80/ 50 Diagnostico? A. Taponamiento cardiaco B. Neumotorax hipertensivo C. Neumotorax abierto D. Torax inestable Triada de Beck. Hipotension, Distension de las venas del cuello, ruidos cardiacos apagados

A. Taponamiento cardiaco B. Neumotorax hipertensivo Atencion inicial del politraumatizado B: Respiracion y Ventilacion Mujer 40 años. Caida desde el balcon de su departamento Ingresa hablando , desorientada. yugulares normales, Ruidos aereos campo D disminuidos , Hiperresonancia D. TA 80/ 50 Diagnostico? A. Taponamiento cardiaco B. Neumotorax hipertensivo C. Neumotorax abierto D. Torax inestable Triada de Beck. Hipotension, Distension de las venas del cuello, ruidos cardiacos apagados

A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Anexos: Oxiemetria pulso B: Respiracion y ventilacion C: Circulacion

C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Diagnostico de Shock Hipotension = Hipovolemia Control del sangrado Reponer la perfusion

C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Diagnostico de Shock Hipotension = Hipovolemia Control del sangrado Reponer la Volemia

BUSCAR SIGNOS CLINICOS DE SHOCK Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Definicion : Inadecuada perfusion celular/ tisular Shock  Hipotension TA normal no excluye Shock BUSCAR SIGNOS CLINICOS DE SHOCK

TENSION ARTERIAL (Tardio) DIURESIS (Tardio) Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) DIAGNOSTICO CLINICO TAQUICARDIA TAQUIPNEA PERFUSION PERIFERICA ESTADO MENTAL INESTABILIDAD PELVIS TENSION ARTERIAL (Tardio) DIURESIS (Tardio)

Clasificacion Hipovolemia (ATLS – COT / ACS) Atencion inicial del politraumatizado Clasificacion Hipovolemia (ATLS – COT / ACS) Clase I Clase II Clase III Class IV Bleeding < 750 ml < 15 % < 100 Normal Normal o  14 – 20 > 30 Ansioso Crystalloids 750 – 1500 ml 15 – 30 % 100 – 120 Normal  Low 20 – 30 + Anxious Crystalloids 1500 – 2000 ml 30 – 40 % 120 – 140  Low  Baja 30 – 40 5 – 15 Confused Cryst / PRBC > 2000 ml > 40 % > 140   Very low > 35 Anuria Estupor/coma Cryst / PRBC % Volemia HR (b x min) BP Pulse Pr Volemia 7 % peso ideal. Paciente 70 kg= 7 l. paciente 140 kg= 14 l RR (b x min) Diuresis (ml/h) Mental status Fluids

Identificar sitio de sangrado. Anexos ABCD primario Torax 1500 cc Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Identificar sitio de sangrado. Anexos ABCD primario SEGMENTO CORPORAL VOLUMEN SANGRE Torax 1500 cc Abdomen Toda la volemia Pelvis 3000 cc Femur 1200-1500 ml Miembro Superior 500 cc Costillas 150 cc

Identificar sitio de sangrado. Anexos ABCD primario Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Identificar sitio de sangrado. Anexos ABCD primario

F A S T Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Identificar sitio de sangrado. Anexos ABCD primario F A S T

Sangrado Abdominal Hipotension NO Shock Entre la B y la C Atencion inicial del politraumatizado Hipotension Shock Entre la B y la C Sangrado externo Inestabilidad Pelvica Hemotorax- Neumotorax NO Sangrado Abdominal

A. Escena B. Pelvis C. Abdomen D. Torax Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Paciente 45 años, 70 kg . Colision vehicular , eyectado del vehiculo. Ingresa hablando , orientado en tiempo y persona. Ruidos aereos conservados bilateral. SPo2 96 %. FC 120 . TA 70/ 40. Sin lesiones externas visibles. Pelvis estable. Donde esta la sangre?? A. Escena B. Pelvis C. Abdomen D. Torax

A. Escena B. Pelvis C. Abdomen D. Torax Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Paciente 45 años, 70 kg . Colision vehicular , eyectado del vehiculo. Ingresa hablando , orientado en tiempo y persona. Ruidos aereos conservados bilateral. SPo2 96 %. FC 120 . TA 70/ 40. Sin lesiones externas visibles. Pelvis estable. Donde esta la sangre?? A. Escena B. Pelvis C. Abdomen D. Torax

Mientras diagnostico, trato Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Mientras diagnostico, trato CONTROL DEL SANGRADO + REPONER VOLEMIA Sagrado Externo: Compresion externa Acceso vascular: Angiocateter 14 G , braquial Cristaolides: 2000 ml (solucion fisiologica 0,9 %) Transfusion? Cirugia?

Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion - Pelvis Puede sangrar 3000 cc Venoso 80 % Cerrar pelvis Estabilidad pelvis, tacto rectal Hematoma escroto, uretrorragia

Respuesta a los fluidos : Atencion inicial del politraumatizado C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo) Respuesta a los fluidos : Rapida Transitoria Sin respuesta Signos Vitales Normal Leve(< 20%) Baja Compatibilidad Posible Si Mejoria inicial Moderada (20 – 40 %) Alta Moderada- alta Esepecifica Mas probable Si Nunca normlizan Severa (> 40 %) Alta Inmediata Emergencia Alta probabilidad Si % Volemia 2o Bolo? Requerimiento Transf. Tipo Sangre Cirugia ? Cirujano ? TRENDS are your FRIENDS !

Hypovolemico No olvidar. Otras causas de Shock No Hypovolemico Externo Atencion inicial del politraumatizado No olvidar. Otras causas de Shock Hypovolemico (hemorragico) 80 % Externo Interno Cardiogenico Injuria miocardica No Hypovolemico (No hemorragico) 20 % Neumotorax Obstructivo Taponamiento Cardiaco Distributivo Neurogenico Septico (Tardio)

A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Anexos: Oximetria pulso B: Respiracion y ventilacion Anexos: Monitor ECG Acceso Venoso FAST C: Circulacion D: Deficit neurologico

D: Deficit Neurologico Atencion inicial del politraumatizado D: Deficit Neurologico GCS?? Foco Motor Examen Pupilar

Glasgow Coma Scale Atencion inicial del politraumatizado D: Deficit Neurologico Glasgow Coma Scale Apertura Ocular Espontanea 4 Estimulo Verbal 3 Al dolor 2 Ninguna 1 Respuesta Verbal Orientada 5 Confusa 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos 2 Ninguna 1 Respuesta Motora Obedece ordenes 6 Localiza dolor 5 Retira al dolor 4 Decortica 3 Descerebra 2 Ninguna 1 Mejor respuesta GCS <9/15 = proteccion de via aerea No se puede tener menos de 3/15

A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Anexos: Oximetria pulso B: Respiracion y ventilacion Anexos: Monitor ECG Acceso Venoso FAST C: Circulacion D: Deficit neurologico E: Exposicion

E: Exposicion ( c/ control de la hipotermia) Atencion inicial del politraumatizado E: Exposicion ( c/ control de la hipotermia) Prevencion de la Hipotermia Ambiente calido, soluciones tibias Remover la ropa Remover la tabla rigida

A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Atencion inicial del politraumatizado A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical) Anexos: Oximetria pulso B: Respiracion y ventilacion Anexos: Monitor ECG Acceso Venoso FAST C: Circulacion D: Deficit neurologico Anexos: Sondas Rx Cervical Rx Torax Rx Pelvis E: Exposicion

Atencion inicial del politraumatizado 1. Preparacion del area 2. Triage 3. Revision Primaria ABCDE 4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria 6. Revision Secundaria 7. Auxiliares a la revision secundaria 8. Reevaluacion constante 9. Cuidados Definitivos Auxiliares al ABCD primario Oximetria de pulso Monitor ECG Sonda vesical SNG RX FAST El paciente no deberia dejar el area de reanimacion sin las Rx correpondientes

MUCHAS GRACIAS

Examen minuscioso de la cabeza a los pies-AMPLIA Atencion inicial del politraumatizado 1. Preparacion del area 2. Triage 3. Revision Primaria ABCDE 4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria 6. Revision Secundaria 7. Auxiliares a la revision secundaria 8. Reevaluacion constante 9. Cuidados Definitivos ABCDE secundario Examen minuscioso de la cabeza a los pies-AMPLIA Alergia Medicacion Patologia LIbaciones Ambiente

Examen minuscioso de la cabeza a los pies Atencion inicial del politraumatizado 1. Preparacion del area 2. Triage 3. Revision Primaria ABCDE 4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria 6. Revision Secundaria 7. Auxiliares a la revision secundaria 8. Reevaluacion constante 9. Cuidados Definitivos ABCDE secundario Examen minuscioso de la cabeza a los pies

Descartar que el paciente no tenga: Atencion inicial del politraumatizado ABCDE secundario Descartar que el paciente no tenga: Neumotorax simple Hemotorax Contusion pulmonar Lesiones traqueobronquiales Lesiones cardiacas cerradas Lesion de aorta Lesiones diafragmaticas Lesiones trans mediastinales

El hospital alrededor del paciente y no Atencion inicial del politraumatizado 1. Preparacion del area 2. Triage 3. Revision Primaria ABCDE 4. Reanimacion 5. Auxiliares revision primaria 6. Revision Secundaria 7. Auxiliares a la revision secundaria 8. Reevaluacion constante 9. Cuidados Definitivos Anexos ABCDE secundario Rx TC Angiografia Endoscopia RMN El hospital alrededor del paciente y no el paciente alrededor el hospital El unico lugar a donde va un paciente inestable es al quirofano

Tratamiento definitivo Atencion inicial del politraumatizado ABCD Primario Diagnostico-trato Auxiliares Estudios complementarios Revision Primaria Reevaluacion ABCD secundario Paciente estable Estudios definitivos Revision secundaria Tratamiento definitivo

MUCHAS GRACIAS