ANESTESIA PARA LAPAROSCOPIA Andrés Guillermo Barrios Garrido Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

INTRODUCCION Iniciada por los ginecólogos en 1955 como método diagnóstico de dolor pélvico Menor estancia hospitalaria, costos, dolor POP, tiempo de recuperación, sangrado intraoperatorio, complicaciones pulmonares, ISO, alteración metabólica, cicatrices antiestéticas Mayor demanda técnica al implementarse en pacientes de edad avanzada y enfermos

INTRODUCCION Uso actual en niños, bypass aortomesentérico, nefrectomía, prostatectomía radical, cistectomía, pancreatectomía distal y resección hepática Detección temprana de problemas para reducir las complicaciones

GAS PARA INSUFLACION Aire y O2, combustión He y N, insolubles Argón, flujo hepático N2O, combustión CO2 Rápido aclaramiento Gran absorción vascular (émbolos e hipercapnia) Elevador de pared abdominal Vs. Neumoperitoneo de baja presión (5-7 mm Hg) Gas ideal: Mínima absorción peritoneal Mínimos efectos fisiológicos Rápida excreción del gas absorbido No combustible Mínimos efectos por embolización intravascular Alta solubilidad en sangre

EFECTOS DE LA ABSORCION DE CO2 Su difusión no esta influenciada por la duración de la insuflación intraperitoneal La insuflación extraperitoneal eleva mas la PCO2 La hipercapnia : Aumenta la ventilación minuto en un 60% para normalizar el ETCO2 Activa el simpático (>PA, FC, arritmias) Sensibiliza el miocardio a las catecolaminas, aún mas si se usan halogenados

PNEUMOPERITONEO 2.5 a 5.0 L Aumento de la PIA Efectos cardiopulmonares y neurológicos

EFECTOS CARDIOVASCULARES Dependen de la PIA, el volumen insuflado, volumen intravascular, técnica ventilatoria, condiciones quirúrgicas, agentes anestésicos, la posición del paciente El mayor cambio se da en la PA Con PIA < 15 mm Hg, se aumenta el retorno aumentando el GC además por vasoconstrición periférica, factores mecánicos Con PIA > 15 mm Hg se comprime VCI disminuyendo el retorno y el GC produciendo hipotensión Límite de 12 mm Hg para alterar la perfusión esplácnica

EFECTOS CARDIOVASCULARES Bradiarritmias por estímulo vagal al introducir trocar, distender peritoneo, estímulo de la trompa de falopio o embolismo de CO2 Taquiarritmias por >PCO2 y catecolaminas La inducción del neumoperitoneo debe ser en supino para disminuir estos cambios hemodinámicos Los pacientes con enfermedad cardiovascular son mas susceptibles, pero se han reportado múltiples casos de colapso en pacientes sanos

EFECTOS RESPIRATORIOS Reducción de volúmenes Aumento de la Paw Disminución de la compliance Cefalización diafragmática Cierre temprano de la vía aérea, <CRF y atelectasias Ventilación preferencial de áreas no dependientes SHUNT Hipercapnia e hipoxemia que llevan a vasoconstricción pulmonar Incremento de la Palveolar = Neumotórax y neumomediastino Neumópatas deben tener: PFP preoperatorias Canulización radial intraoperatoria Si se produce hipoxemia, hipercapnia o incrementos de la Paw refractarias intraoperatorias: Liberar el neumoperitoneo Reinsuflar lentamente con menores PIA Si continúan los cambios, pasar a cirugía abierta.

EFECTOS NEUROLOGICOS > PIC y > PPC secundarios a: Hipercapnia, >RVS, >PIA, posición No realizar laparoscopia en pacientes con reducción de la compliance intracraneal

POSICION Empeoran la función cardiopulmonar Incrementan el riesgo de regurgitación Puede resultar en lesión nerviosa

CAMBIOS CARDIOVASCULARES Y POSICION Trendelemburg invertido reduce retorno venoso, GC, PAM y aumenta las RV periféricas y pulmonares Trendelemburg aumenta el retorno y normaliza la PA

Se puede realizar en cualquier trimestre Monitoreo fetal pre y POP No usar tocolíticos profilácticos, solo si hay signos de APP Se puede utilizar cualquier trocar o aguja Las mismas indicaciones que en la no embarazada, en cuanto a patología aguda Decúbito lateral izquierdo CO2 10-15mmHg Compresión neumática intermitente y movilización temprana Apendicectomía, nefrectomía, esplenectomía, masas sintomáticas de anexos, diagnóstico y tratamiento de torsión de ovario

MONITOREO En inestables, obesos o pacientes con patología cardiopulmonar se debe monitorizar diuresis, PAI y gases con canulización radial Gradiente PaCO2 – ETCO2 es > e impredecible en pacientes con alteración cardiopulmonar, requiriendo gases arteriales Siempre monitorizar Paw para monitorizar indirectamente la PIA Monitorizar relajación muscular para <PIA

ANESTESIA GENERAL Anestesia Fast-track Se recomienda mantenimiento con Sevoflurane, Desflurane (mejores que TIVA con Propofol), Remifentanilo (acción corta) y Propofol en infusión (NVPO) BIS para asegurar una recuperación mas rápida Se ha descrito mantenimiento con Remifentanilo + Desflurane - Oxido nitroso, con recuperación mas temprana, sin mayor NVPO ni dolor ni mayor requerimiento de rescates analgésicos Analgesia multimodal para disminuir los requerimientos de opioides y el retardo en la recuperación N2O difunde al neumoperitoneo pero no causa combustión en las primeras 2 horas

ANESTESIA GENERAL Se prefieren los BNMND ya que produce menos mialgias Neostigmina causa NVPO? ProSeal LMA en pacientes no obesos para cirugía corta, con baja PIA y posiciones no extremas Ajustar ventilación para mantener ETCO2 en 35 mm Hg sin incrementos > 15-25% de la ventilación minuto En pacientes con EPOC, enfisema buloso y neumotórax espontáneo, se prefiere aumentar frecuencia y no volumen para evitar neumotórax Evitar anestésicos cardiodepresores en pacientes cardiópatas, usar Isoflurane Atropina preinducción para contrarestar efecto vagal del neumoperitoneo

LMAc se ha usado en colecistectomías y cirugía ginecológica, pero no se incluyeron obesos ni pacientes con estómago lleno ni pacientes ASAIII o Mallampati III, Trendelemburg no >15° (lo mismo pasó con el tubo laríngeo) LMA ProSeal es superior al resto, disminuye los requerimientos de analgesia en el POP al igual que la NVPO Siguen siendo controvertidos en obesos y maternas Faltan mas estudios con I-gel

Riesgo potencial de lesión pulmonar inducida por el ventilador (neumoperitoneo) Mayor atelectasia y shunt con FiO2 100% Menos morbilidad POP con el uso de bajos VC PEEP 5-15 + Maniobras de reclutamiento, mejoran la PaO2 y atenúan el efecto del neumoperitoneo La eliminación de CO2 es mas eficiente con la ventilación controlada por volumen que por presión

ANESTESIA REGIONAL Recuperación rápida, menos NVPO, dolor POP, estancia hospitalaria, costos, seguridad, cambios hemodinámicos Paciente cooperativo, baja PIA La tubectomía es una buena indicación, otro tipo de cirugías es muy cuestionable

BLOQUEOS PERIFERICOS Bloqueo de la vaina del recto abdominal + Mesosalpinx + AG Bloqueo inguinal + AG para herniorrafias Catéter epidural bajo visión directa en fondo de saco de Douglas para tubectomía Bloqueo paravertebral bilateral T5-6 + AG para colecistectomía, mejora dolor POP y NVPO

BLOQUEOS NEUROAXIALES Efectos respiratorios son menos evidentes Reduce necesidad de sedantes y narcóticos y ofrece mejor relajación muscular que la anestesia local

ANESTESIA EPIDURAL A pesar del aumento del trabajo respiratorio, la ventilación alveolar y el ETCO2 permanecieron sin alteración Signos de Kehr y Lafont menos pronunciados que con la AG Requiere bloqueo sensitivo de T4-L5 Colecistectomía en pacientes con EPOC Herniorrafia extraperitoneal

ANESTESIA RAQUIDEA Hiperbárica no es la mejor opción Dosis pequeñas o soluciones hipobáricas, no incrementan la estancia comparado con anestesia a base de propofol Herniorrafia extraperitoneal con insuflación de N2O extraperitoneal Colecistectomía con pneumoperitoneo de N2O Herniorrafia inguinal intraperitoneal con AL hiperbárico en pacientes con EPOC Útil en laparoscopia sin gas, tendencia a futuro

Pacientes con contraindicación para la anestesia general Lidocaína 5%, 2mg/Kg, 20° Tren invertido por 5´, T4-T5 4645 pacientes con raquídea (2992 colecistectomías) se compararon con 421 BAG PIA 8-10mmHg Sedación solo de requerirlo 0.01% requirieron conversión a anestesia general 18.21% presentaron hipotensión que hubo que tratar 12.29% dorsalgia NVPO 2.09% Vs. 29.22% 35.59% requirieron Diclofenaco parenteral en las primeras 2h del POP 63.21% requirieron analgesia oral en las primeras 24h 90.02% del grupo BAG requirieron rescates analgésicos en el POP inmediato 98.6% de satisfacción

ANESTESIA ESPINAL-EPIDURAL Inicio mas rápido de la anestesia Menores dosis raquídeas Un estudio que comparaba CSE con general balanceada en pacientes para herniorrafia extraperitoneal laparoscópica no la recomienda, debido a que los pacientes presentaron agitación y dolor torácico

BLOQUEO CAUDAL Analgesia POP de herniorrafia en niños Combinada con AG es mas efectivo el control del dolor POP en niños, al comparar con bloqueos ilioinguinal/iliohipogastrico

INFILTRACION LOCAL Microlaparoscopia (1.2mm-2.2mm) suplementado con sedación Se ha usado en infertilidad, dolor pélvico crónico y tubectomía Costo-efectiva y segura No en obesos ni bridas AL en sitio de inserción del trocar AL intraperitoneal disminuye dolor POP Herniorrafia extraperitoneal solo con AL

5 RCT cirugía gástrica Bupivacaína 0.5%, 10 – 15 – 50ml o 2cc/h 0.375% Diferencia de -1,64 al evaluar el dolor (IC 95% -2.09 – 1.19, P<0.001) Incidencia de dolor en hombro (OR 0·15, IC 95% 0·05 - 0·44, P < 0·001) Uso de opioides (Diferencia de −3·23; −4·81 to −1·66; P < 0·001)

RECUPERACION Mayor ETCO2 y Fr en el POP Aumento del trabajo ventilatorio Neumópatas pueden tener dificultad para excretar CO2 resultando en hipercapnia y falla ventilatoria Cardiópatas se tornan inestables en el POP Mayor dolor en la herida y mareo

DOLOR POP Todas las técnicas con AL descritas AINES durante y después de la Cx Opioides, efectos secundarios no deseables en pacientes ambulatorios Multimodal, reduce dosis de opioide y sus ES Anticolinérgicos, Glicopirrolato reduce espasmo en trompa de falopio Tramadol o Acetaminofén + codeína Alfa2, Dexmedetomidina reduce liberación de catecolaminas, reduce requerimientos de analgésicos y además no deprime la respiración espontánea

7 RCT CO2 frío y seco (21° sin humedad relativa) Vs. Húmedo y caliente CO2 es irritante para el peritoneo causando dolor, se debe usar un humidificador Reducción significativa del dolor 6h (P=0.006) 1 día (P=0.010) 3 días (P<0.001) < uso de Morfina al segundo día (P=0.040)

NAUSEAS Y VOMITOS POP Mejor TIVA Propofol N2O no produce mas NVPO que otros inhalados en laparoscopia Neostigmina incrementa la incidencia de NVPO, en otros estudios no Ondansetron al final de la cirugía Dexametasona cubre 24 horas

CONTRAINDICACIONES Absolutas: Shock HTIC Miopia severa y desprendimiento de retina Relativas: Enfisema bulloso Historia de neumotórax espontáneo Embarazo Urgencias vitales Laparoscopia >6h Cerrar catéter en pacientes con derivación ventrículo-peritoneal antes de inducir el neumoperitoneo

COMPLICACIONES Insuflación extraperitoneal inadvertida: Mala posición de la aguja de Veress (vascular, subcutáneo, preperitoneal, vísceras, omento, mesenterio y retroperitoneo) - Puede haber enfisema subcutáneo que se diagnostica al encontrar crepitancia del TCS , >Paw, >ETCO2, Acidosis respiratoria, es de resolución espontánea

COMPLICACIONES Embolismo es raro pero letal e incluye: Hipotensión profunda Cianosis Arritmias Asistolia Incremento súbito de el ETCO2 con posterior descenso Soplo en rueda de molino Visible en ecocardio o doppler precordial Recuperación si el volumen embolizado fue escaso Qué hacer? Suspender insuflación Decubito lateral izquierdo en Trendelemburg invertido Hiperventilar con FiO2 100% Aspiración por cateter venoso central RCCP vigorosa

NEUMOTORAX Laceraciones del peritoneo visceral, de la pleura parietal al diseccionar cercano al esófago, canal pleuroperitoneal patente, ruptura espontánea de bulas enfisematosas, enfisema SC de cara y cuello >Paw, <SatO2, hipotensión y paro cardíaco

NEUMOMEDIASTINO Y NEUMOPERICARDIO Extensión de enfisema SC de la región cervical produce neumomediastino Neumopericardio por CO2 que pasa a través de la cava o por defectos de la porción membranosa del diafragma (comunicación pericardio-peritoneal) Manejo depende de la severidad Se debe liberar el neumoperitoneo

LESION VASCULAR Inserción accidental de la aguja de Veress en la aorta, iliacas, VCI, arteria hepática o cística Convertir a laparotomía para controlar sangrado

LESION GASTROINTESTINAL Laceraciones de órganos abdominales huecos y sólidos han sido resportados Las lesiones gástricas se pueden evitar descomprimiendo el estómago previo a la insuflación Introducir los bougies esofágicos durante la funduplicación de Nissen para evadir perforaciones esofágicas o gástricas

LESIONES DEL TRACTO URINARIO La lesión de vejiga o uréteres es rara Se previene evacuando vejiga con sonda vesical previo al neumoperitoneo

GRACIAS!!!