Aspectos clínicos Fiebre chikungunya 17 junio 2014 Pilar Ramón-Pardo RSI, Alerta y Respuesta a Epidemias, Enfermedades Transmitidas por el Agua ramonpap@paho.org

Después del diagnóstico Contenidos 1 Sospecha clínica 2 Diagnóstico diferencial 3 Después del diagnóstico

“Solo se diagnostica aquello en lo que se piensa” 1. Sospecha clínica

Chikungunya, descripciones clínicas iniciales 1954, Tanzania En lengua Makonde: “aquello que encorva, que dobla” Fiebre y artralgia intensa durante la fase aguda, que puede persistir por algunos meses (datos de series de casos limitados en Suráfrica, a finales de los 1970’s)  Una infección “menor” y una condición crónica descrita pobremente Robinson MC. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955;49:28-32 Fourie & Morrison. S A Med J 1979;56:130-132 Brighton et al. S A Med J. 1983 Kennedy et al. J Rheumatol 1980;7:231-236

Chikungunya, una combinación Arbovirus Aguda Epidémica Ligada a la expansión del vector Crea gran interés por los medios Alphavirus Reumática Crónica Endémica Infraestimada

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica F Simon, collection personnelle El diagnóstico se basa en la sospecha clínica

Datos de laboratorio BQ Media % Creatinina sérica 1,44 Fallo renal 43% Hipocalcemia 53% AST / GOT 98UI ALT / GPT 65UI 15% GPT >100 UI 9% GPT >200 UI 5% CPK elevada 867UI 10% PCR elevada 19 55mg/l PCR >100mg/l 17 HEMATOLOGÍA % Media Bajo recuento linfocitario 74 867 L <500/mm3 35 L <300/mm3 8 Trombocitopenia 42 166 PLT <100,000 13 PLT <50,000 2 Las alteraciones son trasitorias y se resuelven normalmente al 5º día P. Poubeau. CHU de la Réunion

2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Diagnóstico diferencial en la fase aguda -Dengue -Paludismo -Leptospirosis -Primo-infection VIH … -Poliartritis agudas Lee VJ. Simple Clinical and Laboratory Predictors of Chikungunya versus Dengue Infections in Adults. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(9):e1786.

En el corazón de un brote de Chikungunya, no olvidar otros diagnósticos Poliartritis aguda Tenosinovitis DENGUE Rash Sangrado Fiebre Mialgias PALUDISMO Dolores retro-orbitarios Hipotensión arterial transitoria Anemia Ictericia Insuficiencia renal Mialgias Miocarditis SDRA SEPSIS BACTERIANA LEPTOSPIROSIS Adaptado de Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009

Comparación de las manifestaciones clínicas del dengue y chikungunya Fiebre ≥39° Habitual Erupcion cutánea (rash) Dolores retro-orbitarios Poco frecuente Mialgies Artralgias Constante Artritis Nunca Tenosinovitis Hipotension Habitual, D5-D7 Sangrado menor Trombopenia Precoz y moderada Frecuente y retardado Linfopenia Frecuente Evolución Artralgias crónicas Astenia, algunas semanas Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya Virus Infection. Current Infectious Disease Reports. 2011;13(3):218–228. Staples JE. Chikungunya Fever: An Epidemiological Review of a Re-Emerging Infectious Disease. Clin Infect Dis. 2009;49(6):942–948.

Mialgias ausentes o mínimas = 1 Puntaje clinico-biológico para ayuda al diagnóstico de chikungunya (en fase epidémica) Síntomas ≤ 48h (+ fiebre) Artralgia muñeca(s) = 1 Artralgia MCF(s) = 1 Mialgias ausentes o mínimas = 1 Chik probable Chik posible Chik no probable Núm. síntomas (sin recuento de linfocitos) 3 2 1 + Linfopenia <1000/mL ≥2 + Linfocitos >1000/mL ≤1 Thiberville S-D,. Chikungunya fever: a clinical and virological investigation of outpatients on Reunion Island, South-West Indian Ocean. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(1).

Estrategia diagnóstica (en periodo epidémico) Fase aguda Formas comunes No se requiere confirmación biológica Diagnóstico clínico (ayuda del puntaje) Búsqueda de dengue en caso de duda Formas inhabituales / atípicas Confirmación biológica Búsqueda de otras etiologías Fase crónica Confirmación si diag. no fue hecho en fase aguda Investigación de otros diagnósticos

3. Después del diagnóstico

Factores riesgo enfermedad grave Desenlace clínico Exposición de neonatos durante el parto Edad avanzada (>65 a) Antecedentes médicos (e.j., diabetes, hipertension, o enfermedades cardiovasculares) Síntomas agudos: resueltos en 7-10 días Mortalidad: muy poco frecuente (adultos mayores) Algunos pacientes tiene recaídas de los síntomas reumatológicos, en los meses tras la enfermedad aguda) Pacientes crónicos, en diferentes proporciones, con dolor persistente meses o años.

Tratamiento No tratamiento antiviral Cuidados: reposo y líquidos Paracetamol (acetaminofén) para alivio de la fiebre y dolor [en ocasiones, pueden asociarse AINES, no aspirina] El dolor persistente puede beneficiarse de AINES, corticoides o fisioterapia.

Fase subaguda (días 10-90) Ligera mejoría Recaídas clínicas (82%) y exhacerbaciones: meses 2 - 3 Manifestaciones reumáticas Enfermedades circulatorias Fatiga y depresión Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37 Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8:2–3.

Fase subaguda: diferentes síntomas reumatológicos Artralgias inflamatorias persistentes Distales, múltiples, dolorosas Exacerbación del dolor en articulaciones o huesos previamente dañados/ afectados Tenosinovitis Muñecas, tobillos Hipertrofica síndrome ductal Bursitis, condritis DJI is a small spot in the Eastern Africa. The fame of this country comes from its geographic situation. A crossroad between Africa and Arabic countries, between earth and sea This location induces a highly strategic position. Like Gibraltar, Panama, Suez… Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37

Evolución hacia una condición crónica…. Hasta 3 meses : 80 a 93% Hasta 15 meses: 57% Después de 2,5 años : 47% Relacionado con la cronicidad: Intensidad de la fase aguda: dolor, PCR, viremia elevada Edad> 45 años, condiciones articulares pre-existentes Comorbilidades cardiovasculares Heterogeneidad de los estudios : Dolor, artralgia, artritis… Moiton, M.P. et al. BEH thématique, 2008; 38-40 Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Soumahoro M.K. et al. Rev Med Interne. 2008; 3371:S1-S55 Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010 Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.

Fase crónica: discordancia clínica/biológica Rayos X de las articulaciones : usualmente no se observan erosiones Si existen, variaciones menores en el recuento sanguíneo, PCR y VS Raro la presencia de factores reumatoides, incluyendo anti-CCP No anticuerpos antinucleares (ANA) Moderada crioglobulinemia mixta Persistencia prolongada de IgM anti-CHIKV IgM The Use of Anti-cyclic Citrullinated Peptide (anti-CCP) Antibodies in RA OCTOBER 2003 BOTTOM LINE: Anti-CCP antibodies are potentially important surrogate markers for diagnosis and prognosis in rheumatoid arthritis (RA), because they: are as sensitive as, and more specific than, IgM rheumatoid factors (RF) in early and fully established disease may predict the eventual development into RA when found in undifferentiated arthritis are a marker of erosive disease in RA may be detected in healthy individuals years before onset of clinical RA Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37

Para saber más Acceso libre online Guía de preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16985&Itemid= Temas de Salud de la OPS/OMS sobre chikungunya. Disponible en: www.paho.org/chikungunya Chikungunya, página de la OMS. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/en/ Centro para el Control de Enfermedades. CDC : http://www.cdc.gov/chikungunya/index.html Acceso libre online Numéro spécial de la revue Médecine Tropicale sur l’épidémie de chikungunya à la Réunion en 2005- 2006 : http://www.jle.com/fr/MedSanteTrop/index.mhtml Gaüzère BA, Gérardin P, Vandroux D, Aubry P. L’infection à virus Chikungunya virus infection dans l’Océan Indien: leçons et perspectives]. Med Trop 2012;72 Spec No:6-12. Flahault A, Aumont G, Boisson V, et al. An interdisciplinary approach to controlling chikungunya outbreaks on French islands in the south-west Indian ocean. Med Trop. 2012;72 Spec:66-71. Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection. Curr Infect Dis Rep. 2011;13(3):218-28.