TROMBOCITEMIA ESENCIAL SERGIO ERNESTO MIRANDA MAREZ

CONTENIDO DEFICINIÓN FISIOPATOLOGÍA INCIDENCIA MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

DEFINICIÓN La Trombocitemia Esencial es un síndrome mieloproliferativo que se caracteriza por una trombocitosis mantenida en sangre periférica y una hiperplasia de megacariocitos maduros en médula ósea, y que clínicamente se manifiesta por una tendencia a trombóticas y/0 hemorrágicas.

FISIOPATOLOGÍA La causa no se conoce por completo. 50-60% de los pacientes tiene una mutación en la enzima JAK2. Cambio de posición de fenilalanina-valina, posición 617. Niveles altos o normales de trombopoyetina en sangre. Aumenta la proliferación de los megacariocitos a partir de células hematopoyéticas pluripotenciales. Reduce el número de receptores c-Mpl para trombopoyetina en megacariocitos. Hipersensibles a la acción de la trombopoyetina. Incremento de la proliferación de magacariocitos y plaquetas. Algunos estudios han sugerido: Hipersensibilidad a otras citocinas: IL-3 e IL-6. Insensibilidad a factores como TGF-B.

INCIDENCIA 2-3 casos / 100,000 habitantes/año. Predominio femenino 1.6 / 1 hombre. Mediana de edad al diagnóstico es de 55-60 años. Segundo pico de incidencia a los 30 años. 15-20 % tienen menos de 40 años. 30-50% se diagnostican de forma casual.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS No existe un grupo de signos o síntomas propios que identifiquen a la enfermedad, sin embargo, y a pesar del elevado número de plaquetas estas son generalmente disfuncionales. - No hay correlación entre el grado de trombocitosis y la aparición de complicaciones. La mayoría de los pacientes son asintomáticos. 50% Esplenomegalia. 15-25% Palpable. 15-20% Hepatomegalia leve.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS - 20-30% síndrome constitucional: sudoración, prurito y fiebre. Las principales causas de morbilidad son, por orden de frecuencia: -Transtornos funcionales y transitorios de la microcirculación. -Complicaciones trombóticas. -Síntomas hemorrágicos.

ALTERACIONES DE LA MICROCIRCULACIÓN Activación intravascular de plaquetas, de forma local o difusa. Agregación y oclusión de la microvasculatura . Síntomas transitorios y sin consecuencias. Alteraciones neurológicas no focalizadas. Alteraciones visuales. Isquemia digital. Afasia Disartria Vértigo Temblores Escotomas Visión borrosa Acroparestesias Disestesias Eritromelalgia

ALTERACIONES DE LA MICROCIRCULACIÓN Cefalea: insidiosa, uni o bilateral por varias horas: manifestación única en 30% de los pacientes. Representan 40% de las complicaciones. Varones de mediana edad, inicio brusco y de corta duración.

COMPLICACIONES TROMBÓTICAS Cerebrovasculares Coronarias Arterias periféricas Trombosis arterial. Trombosis venosas (4%). Portal Suprahepáticas Embarazo: Riesgo de aborto espontáneo durante el 1er trimestre 37-57%. Trombosis de vasos placentarios.

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS Menos del 10% Generalmente en trombocitosis marcadas (>1,000,000 – 1,500,000). Boca Mucosa nasofaríngea Mucosa VRA T Genitourinario T Gastrointestinal Piel Absorción anormal de multímeros de alto peso molecular de. Factor de Von Willebrand.

CRITERIOS DE LA OMS 2008 PARA LA TROMBOCITEMIA ESENCIAL DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE LA OMS 2008 PARA LA TROMBOCITEMIA ESENCIAL Recuento de plaquetas > o igual a 450 x 109/L Biopsia medular con proliferación sobre todo de la serie megacariocítica con incremento del número y tamaño de los megacariocitos maduros; ausencia de exceso de granulopoyesis neutrofílica o de desviación izquierda. No se cumplen los criterios diagnósticos de la OMS para PVa, MFPb, LMCc, SMDd u otra neoplasia mieloide. Demostración de la mutación JAK2 V617F u otro marcador clonal; no evidencia de trombocitosis reactivae. a Masa de eritrocitos normal o Hb <18,5 g/dl en hombres, 16,5g/dl en mujeres. Hierro por tinción en medula ósea, ferritina sérica normal o volumen corpuscular medio (VCM) normal. Fallo en la prueba de hierro en incrementar la masa de glóbulos rojos o niveles de hemoglobina en rango de PV. e Ausencia de déficit de hierro, cirugía, infección, inflamación, Enf tejido conectivo, cáncer metastásico y transtornos linfoproliferativos. b Ausencia de fibrosis colágena Fibrosis de reticulina mínima o ausente cAusencia de BCR/ABL d Ausencia de deseritropoyesis y disgranulopoyesis.

TRATAMIENTO Tromboaféresis Hidroxiurea A los pacientes de alto riesgo. -Historia de trombosis o hemorragia. Edad mayor a 60 años. Cuenta plaquetaria mayor a 1,000,000. A los pacientes de alto riesgo. Útil en situaciones agudas trombo hemorrágicas. Tromboaféresis Agente más usado. Citostático inhibidor de la nucleótido  reductasa. Reduce el riesgo trombótico. Hidroxiurea Dosis: 500mg a 2000mg cada día, logrando efectos terapéuticos a los 5 a 7 días.

TRATAMIENTO Anagrelide Alquilantes Primera elección en pacientes jóvenes. Inhibe la producción, adhesión y agregación plaquetaria. Respuesta en 2 a 3 semanas. Respuesta en 90 %. Anagrelide Clorambucil, Melfalán, Busulfán y P32. Potencial leucemógeno: Ancianos, segunda línea. Alquilantes

TRATAMIENTO Interferón Aspirina No mutagénico ni leucomegénico. Mala tolerancia, toxicidad y costo: segunda línea. Mujeres embarazadas. Falla de respuesta a HDX y o Anagrelide. Interferón Dosis 50-100 mg: papel antiagregante. Reduce síntomas isquémicos. Contraindicada en pacientes con cifras de plaquetas >1,500,000/L. Aspirina

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Esperanza de vida similar a la población normal. Transformación leucemógena espontánea < 1 %. Transformación a mielofibrosis en 5 a 6 %. Global 4.4 %. 3% Complicación trombótica. 1.1 % Transformación a leucemia aguda. 0.3% Causas hemorrágicas. MORTALIDAD

REFERENCIAS Protocolo Trombocitemia esencial. Hospital Donostia. Servicio Vasco de salud. 2003. “Determinantes celulares ,plasmáticos y genéticos de riesgo de trombosis y hemorragia en pacientes con neoplasias mielopolifereativas crónicas filadelfia negativo” Universidad de Murcia. Deparamento de Medicina Interna. 2010. Trombocitemia esencial. The leukemia and lymphoma society. 2006. Fundamentos de Hematología. Guillermo J. Ruiz Argüelles. 3 edición. 2003.