DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA: ALTERNATIVAS DE MANEJO INGRID MUÑOZ PARRA RESIDENTE I AÑO ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD DEL CAUCA COORDINA: DR NELSON PALECHOR

Caso clínico literatura varón de 74 años con antecedentes de alergia a la penicilina, HTA, EAP. Hace treinta años el paciente sufrió un traumatismo en su miembro inferior izquierdo, con infección y gangrena en los días siguientes que provocó la amputación supracondílea bajo anestesia general.

Caso clinico Seis meses antes comenzó a notar SMF y DM por lo que recibió AINEs y carbamacepina, exacerbación gastritis se suspendieron El dolor llegó a una intensidad en la Escala de Valoración Analógica (EVA) de 10/10.

Caso clínico A la exploración física el muñón presentaba aspecto, color y temperatura normales, sin hematomas ni tumefacciones (no tx). Presentaba una intensa alodinia, hiperalgesia e hiperestesia. La ausencia de cambios tróficos descartó la participación del sistema simpático.

Caso clínico La resonancia magnética no detectó hematoma, neuroma o crecimiento óseo femoral. Finalmente, iniciaron vía oral con dosis crecientes de amitriptilina (hasta 50 mg cada 24 horas) y tramadol (100 mg cada 6 horas) a los que posteriormente añadieron gabapentina (300 mg cada 8 horas). La sintomatología cedió en dos meses, lo que permitió la reducción del tto a 25 mg de amitriptilina y 100 mg de tramadol si dolor.

INTRODUCCIÓN Síndrome miembro fantasma: experiencia sensaciones en una extremidad que ya no existe. Ambroise Paré cirujano francés siglo XV TérminMitchell en 1866 neurólogo EU, guerra civil NA.

DEFINICIONES Sensación de Miembro Fantasma (SMF): 100 % 1er mes Dolor de Miembro Fantasma (DMF): 85% Dolor de Muñón (DM) o Dolor de la Extremidad Residual: fijación inadecuada de la prótesis, tx sobre el muñón, aparición de neuromas e insuficiencias vasculares 50%

EPIDEMIOLOGIA SMF:85% a 98% las primeras 3 semanas 8%: entre meses- Mayoría autoresuelve 2-3 años Vs DMF Extremidad dominante 90% a los 6 meses

EPIDEMIOLOGIA DMF: 60-70% primer año. Disminuye frecuencia e intensidad 25 años 70% aún se encuentra Su incidencia se incremente amputaciones proximales: –Hemipelvectomía 68-80% –Supracondilea 19% –Por debajo de la rodilla 0%

EPIDEMIOLOGIA Inicio: 1 semana – 40 años POP Asociado a múltiples dolores: –Cabeza 35% –Garganta 28% –Abdomen 28% –Espalda 13% % Dolor en muñón también 50% constante

FACTORES DE RIESGO Dolor crónico previo: intensidad > 3 Amputación traumática “Pain memories” 20% 6 años. Niños 35% resuelto 10 años después. Amputación previa Quimioterapia (niños)

53 pacientes POP amputación MI x isquemia 1 semana POP, EVA mayor igual 3 DMF 26 % dolor muñón 10% FR: amputaciones previas OR 8,16 sitio 3,12 supracondílea

PATOFISIOLOGIA FACTORES CENTRALES FACTORES PERIFERICOS

NEUROMA: descargas ectópicasTensión muscularDisminución flujo sanguíneoDisminución de la temperatura

FACTORES PERIFERICOS NEUROMAS: –Mas sensibles a la norepinefrina (stress) –Up regulation de canales de sodio CELULAS DE HASTA DORSAL: –Aumento sensibilidad a estimulos mecánicos y neuroquímicos –Reducción de procesos inhibitorios –SENSIBILIZACION CENTRAL: R NMDA Y GLUTAMATO

FACTORES PERIFERICOS CELULAS DE HASTA DORSAL: Cambios estructurales: –Degeneración de los terminales fibras tipo C –Tipo A y B contacto nociceptores vacantes ALODINIA

HOMUNCULO

FACTORES CENTRALES Reorganización cortical y subcortical neuronal: REMAPEO

FACTORES CENTRALES Melzack sugirió NEUROMATRIX: –Talamo –Corteza somatosensorialINFORMACION –Formación reticularCUERPO Y SUS –Sistema límbicoSENSACIONES ESTA GENETICAMENTE DETERMINADA PERO MODIFICADA POR LA EXPERIENCIA

FACTORES CENTRALES Ramachandran and coworkers: EN BASE A LA REORGANIZACION SOMATOSENSORIAL

MODELO PROPUESTO APARICION DMF

PRESENTACION CLINICA El dolor se describe generalmente como ardor o calambres. Otros descripciones: trituración, opresión, punzadas, cuchillos, quemón, sensación pulsátil. Usualmente intermitente Intervalos diarios o semanales Pocos mensuales y anuales Duración segundos a horas

PRESENTACION CLINICA Es una mímica del dolor pre amputación Exacerbaciones: físicos y emocionales Cambios de temperatura y climáticos Ansiedad, depresión, tos, actividad sexual, stress

CLASIFICASION SEVERIDAD

EXAMEN FISICO NEUROMAS: 20% PUNTOS GATILLO TEMPERATURA (inversamente r/c intensidad)

MANEJO NEUROMODULADORES ESTABILIZADORES DE MEMBRANA ANTAGONISTAS NMDA OPIOIDES ESTIMULACION NERVIOSA TRANSCUTANEA PROTESIS MIOELECTRICAS

ANTIDEPRESIVOS Y ANTICONVULSIVANTES AMITRIPTILINA 10 MG – 50MG DIA GABAPENTIN 300 MG MAXIMO 2400 MG PREGABALINA: 75 MG 300MG

ANTAGONISTAS NMDA Casos refracarios NMDA de las astas posteriores y su capacidad para la reversión de los efectos en la plasticidad neuronal 0,4 mg por Kg/ día por 1 semana

CALCITONINA 200 UI ( 2 dosis ev) Aumenta producción de endorfinas endógenas y reduce producción de citoquinas. Series de casos 1992: único estudio doble ciego. Reducción en 50% Faltan estudios

PROTESIS MIOELECTRICAS Prótesis con electrodos que reciben señales de ciertos músculos Transmisión a un motor que la opera Mas complicadas que las prótesis estéticas Mejor funcionalidad Reduce la reorganización cortical Disminuye el riesgo de DMF

ESTIMULACION NERVIOSA TRANSCUTANEA Pocos estudios Uno de ellos fue utilizada por 2 semanas POP con una ventaja sobre el grupo control en el DMF al mes Pero a los 12 meses no hubo diferencia en los dos grupos. FALTA EVIDENCIA

El uso de morfina y bupivacaina peridural 72 horas previas a amputación reduce el DMF en los siquientes 12 meses: 11 Vs 14 A los 6 y 12 meses de seguimiento ninguno del grupo peridural hizo DMF Vs 9 grupo control p < 0,05

A los 3 días 29 Vs 44% desarrolló DMF( p=<0.05) A los 6 meses 63% Vs 88% (p= <0.25) Alos 12 meses 38 Vs 50% (p = <0.61) C PERIDURAL: mejor analgesia POP

92 pacientes retrospectivamente Técnicas: general, espinal, epidural y bloqueo de nervio periférico 1 semana: epidural y el bloqueo de nervio periférico mostraron 2.6 y 2.7 menos probabilidades de presentar dolor A los 17 meses no hubo diferencia en DMF

BLOQUEOS NERVIOSOS Bloqueo simpático Infiltración en puntos gatillo 5% gran mejoría o la cura Mas exitoso entre más temprano se realice Falta evidencia

GRACIAS POR SU ATENCIÓN