Monitoreo del Delirio Lic. Enf. Andrea Caldo Terapia Intensiva Policlínico PAMI II Docente Cátedra Enfermería de Alto Riesgo Licenciatura en Enfermería. IUNIR

¿QUÉ SIGNIFICA DELIRIO ? En nuestro medio: “síndrome confusional agudo o confusión mental” deriva del latín confundere : mezclar enredar En medios anglosajones es conocido con el nombre: “Delirium” deriva del latín : de (de o desde) lira (surco o huella) “separarse de una ruta o vía” El síndrome confusional agudo, llamado tb delirio corresponde a una alteración en el estado mental que se caracteriza por ser agudo y reversible. Es uno de los desórdenes cognitivos + imp en el adulto mayor, tanto por su prevalencia como por su implicancia pronóstica.

Monitoreo del delirio 6º signo vital???? La Society of Critical Care Medicine (SCCM) sugirio en sus guias del 2002 para sedacion y analgesia que todos los pacientes criticos deben ser monitoreados para niveles de sedoanalgesia y delirio concurrentemente. Flaherty JH, J Am Med Dir Assoc 2007 Jacobi J. Critical Care Medicine 2002 La Soc de Cuidados medicos críticos, en el año 2002, lo propone en sus guías para sedación analgesia como el “6º signo vital”. Es decir, todos los pctes críticos deben ser monitoreados en niveles de sedoanalgesia y deliro

DOLOR SEDACION DELIRIO Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB et al. Crit Care Med 2002 Mar;30(3):726. DOLOR SEDACION DELIRIO Para determinar la calidad de cuidados que brindamos a los pctes y en función de lo expuesto anteriormente, se utilizan escalas para valorar el dolor (ANALOGA VISUAL O NUMERICA), la sedación (RAMSAY O RASS) y el deliro mediante la escala de CAM _ ICU. Escalas: Análoga Visual Numérica Escala: Ramsay RASS Escala: CAM - ICU Ó

Sedación Delirio Agitación Dolor / Este es un círculo vicioso muy gráfico que hay que romper. A mayor agitación y dolor (valoro mediante las escalas) mayor sedación y aumento del delirio y así sucesivamente.

Relevancia Clínica del Delirio Asociado con estadia hospitalaria prolongada Complicaciones medicas que aumentan la mortalidad Mayor tasa de institucionalizacion al alta (nursing home). Puede predisponer a los sobrevivientes de la UCI a deficits neuropsicológicos prolongados. El delirio tiene también consecuencias muy imp en los aspectos económico y social. Los enfermos con confusión requieren mayor atención del personal de salud, mayor y + cuidadoso manejo por parte de enfermería. Tiene gralmente una estadía hospitalaria + prolongada. El enfermo agitado es de dificil manejo y esta en riesgo de caídas y fracturas. Por otro lado, aquellos pctes que al momento del alta no han recuperado su estado mental previo a la hosp, suelen requerir una internación intermedia entre el hospital y su hogar.

Verstraete L et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; 39:26-34 DELIRIO ¿Utilizan alguna Escala de Screening? 912 Profesionales Encuestados 16% UTILIZA UNA ESCALA Ely EW et al. Crit Care Med 2004;32:106-112 Para que nos sirve ver esta diapositiva??? En realidad lo que estamos mostrando es la importancia del uso de las escalas… Solo un 16% del personal que trabaja en áreas críticas las utiliza, mientras que en áreas generales. Son empleadas por 4%... LAS ESCALAS NOS PERMITEN, COMO MOSTRABAMOS ANTERIORMENTE, DETERMINAR CALIDAD, CON RESPECTO A DOLOR – SEDACION – DELIRIO… es la forma de monitorearlo y NO CONFUNDIRLO 2256 Enfermeras y 982 Médicos Encuestados 4% UTILIZA UNA ESCALA Verstraete L et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; 39:26-34

Escala de Agitación y Sedación de Richmond RASS La escala de RASS, permite medir valorar el estado de agitación y sedación en un pcte… El punto “0” es el estado IDEAL… alerta y calmado…

Monitoreo del Delirio CAM - ICU 1 - COMIENZO AGUDO DE CAMBIOS EN EL ESTADO MENTAL O DE CURSO FLUCTUANTE + 2. INATENCION La escala CAM _ ICU, permite monitorear el deliro en un pcte, es un algoritmo.. Y para diagnósticar delirio, deben estar presentes el punto 1, el 2 y alguno de los otros. La aplicación de la escala CAM _ ICU se basa en la interacción entre el examinador y el examinado, es un proceso rápido y concreto… de fácil aplicación y en corto tiempo . 3. PENSAMIENTO DESORGANIZADO 4. NIVEL ALTERADO DE LA CONCIENCIA Riker RR et al. Crit Care Med 1999, 27:1325-1329

1. COMIENZO AGUDO DE CAMBIOS EN EL ESTADO MENTAL O DE CURSO FLUCTUANTE En las últimas 24hs este paciente ha cambiado su estado mental… pudo haber estado MUY DORMIDO, CONFUSO, DESORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, VIENDO ALUCINACIONES …no durante todo el transcurso de las 24hs sino en intervalos…

2. INATENCION Para valorar si este paciente se encuentra en un estado de inatención… voy a realizar un examen AUDITIVO Y OTRO VISUAL. AUDITIVO: le pido al pcte que repita detrás de mi, las letras que le voy a ir mencionando. Ejm, digo S y él o ella repite S y así las 10 letras. VISUAL: le muestro una tarjeta con dibujos y le pido que me diga que es… por ejemplo, en la tarjeta hay un perro, una bota, un cuchillo, un pantalón y un pincel… le señalo el perro y le pido que me diga que es y así con los demás dibujos….. SE DETERMINA QUE TUVO DIFICULTAD PARA FIJAR LA ATENCION SI HAY ERRORES MENORES A 8.-

3. PENSAMIENTO DESORGANIZADO Al pensamiento desorganizado lo voy a determinar mediante preguntas lógicas e ilógicas..Ejm: le pregunto si existen peces en el mar o si una piedra puede flotar en el agua?? Esas son preguntas lógicas. Y dentro de las ilógicas si con un martillo puedo cortar una madera.. O le puedo mostrar 2 dedos con mi mano izq y pedirle que me diga cuantos dedos ve y luego mostrar 2 dedos con mi mano dcha y pedir que es lo que ve… VA A HABER EVIDENCIA DE PENSAMIENTO DESORGANIZADO CUANDO ENCUENTRO 2 Ó MAS DE LAS 4 PREGUNTAS INCORRECTAS……

4. NIVEL ALTERADO DE LA CONCIENCIA El nivel de conciencia, como dije antes.. Teniendo en cuenta la escala de RASS, el 0 es el pcte DESPIERTO, TRANQUILO, COLABORADOR. Desde ahí valoramos… el pcte VIGILANTE es aquel que está pendiente de todo lo que pasa en la sala, está hiperalerta. El LETARGICO, el que permanece somnoliento pero es fácil de despertar y permanece + de 10 seg despierto, mientras que el ESTUPOROSO, aquel en el que tengo que emplear un estímulo mayor para despertarlo y aún así se duerme antes de los 10 seg.

El paciente tiene DELIRIO El paciente tiene DELIRIO CAM - ICU CAM - ICU RASS superior a - 4 (-3 a +4) Valoracion del delirio (CAM-ICU): 1 + 2 + [ 3 o 4] Proximo paso Valoración del delirio Comienzo Agudo o Curso Fluctuante 1 Parar No hay DELIRIO No Si Inatencion---- VISUAL -----AUDITIVA 2 Parar No hay DELIRIO <3 errores Si RASS es - 4 o - 5 ≥3 Errores STOP Nivel de conciencia alterado (RASS “actual” 3 Si RASS es ≠ a 0 Parar El paciente tiene DELIRIO Reevaluar el pte. mas tarde Esta diapo es un resumen de todo lo anteriormente expuesto… Primero vamos a emplear la escala de RASS para determinar el estado de Sedación y agitación, si utilizando la escala de RASS, me da un valor superior a -4 voy a valorar el estado mental, si hubo algún cambio agudo o fluctuante en 24hs, si es NO…no estoy en presencia de DELIRIO, pero si es SI, voy a pasar al 2º item que es la INATENCION y lo mido en lo visual y lo auditiva… con las letras y los dibujos, si me da menor a 3 errores, no hay delirio, pero si es mayor a 3, puede ser delirio y paso al item 3, el nivel de conciencia. Para que se diagnostique delirio, deben estar presentes el punto 1 (cbios fluctuantes en el estado mental), el punto 2 (inatención visual y / o auditiva) y el punto 3 ó el punto 4, es decir o su nivel de conciencia esta alterado o su pensamiento está desorganizado. Ó 4 - Pensamiento Desorganizado ≥2 errores El paciente tiene DELIRIO <2 errores Parar No hay DELIRIO

Tratamiento del Delirio Cuidados del Paciente Con Delirio Tratamiento del Delirio REORIENTACION COGNITIVA MOVILIZACION PRECOZ PROTOCOLOS DE DOLOR FACTORES DEL ENTORNO SONDAS Y CATETERES EVITAR RESTRICCIONES Bien, cuales son, luego de diagnosticar DELIRIO, los cuidados que los enfermeros vamos a implementar???? Si bien la hidratación parenteral o mejor dicho el PLAN DE HP, es una indicación médica, lo que vamos a valorar es el estado de hidratación de un paciente mediante el signo del pliegue, en esternón y cara interna de antebrazo… UN PCTE DESHIDRATADO TIENE UN ESTADO MENTAL ALTERADO. La protección del pcte consiste en no dejar cerca del mismo objetos, cables, aparatos con los que pueda agredirse.. Y si está en un astado de agitación puede golpearse con las barandas de las camas por lo que es conveniente acolcharlas. El uso de las restricciones o sujeciones es un capitulo aparte, porque por un lado estamos hablando de PROTECCION y sabemos que puede llegar a caerse de la cama, extubarse si está con el sensorio alterado.. Pero por otro estamos diciendo que debemos evitar las restricciones…. QUE HACEMOS??? Seguramente a este pcte lo va a estar con alguna sujeción para evitar lo anterior… pero el tema es NO TENERLO SUJETO LAS 24HS… ir valorando constantemente su estado mental para ver si lo puedo liberar de ellas, valorar el estado de la piel en el sitio donde están las restricciones, que estas últimas no sean muy agresivas, es decir que no estén muy apretadas ni que lo inmovilicen en una posición incómoda o en la misma posición durante mucho tiempo… y aquí entramos en otro cuidado que es el de la movilización precoz… TENER EN CUENTA LA INCOMODIDAD DEL PCTE en una misma posición y los efectos que esto puede acarrear como las lesiones por presión… Otro cuidado es valorar el entorno y sus factores… si tenemos cortinas divisorias entre un pcte y otro o un biombo, utilizarlos, para evitar el contacto visual del pcte que está conectado de alguna situación que puede resultarle desagradable…, las luces encendidas en todo momento, ver la posibilidad de tener luces individuales en cada unidad, sobre todo para las acciones durante la noche, así evitamos encender las luces de toda la sala… por otro lado puede que tengamos pctes con crisis de gritos y esto perturba a los demás… La reorientación cognitiva se basa en ante las circunstancias que se nos presenten de interactuar con este pacte UBICARLO EN TIEMPO Y ESPACIO….seguramente no sabrá donde se encuentra y es tarea del equipo de salud AYUDARLO a que sepa que es lo que está pasando con él, recordarle que está en un hospital, tal vez, podamos decirle cual es el motivo de su internación… por otro lado puede que vea alucinaciones, no es prudente ni terapéutico que lo contradigamos, pero tampoco estimular la alucinación, decirles que nosotros no vemos o escuchamos lo que él pero si le creemos lo que le está ocurriendo… en el caso de los pctes que se tornan AGRESIVOS, no confrontarlos, explicarles la situación que están viviendo y que no somos los responsables de lo que le ocurre y que estamos para ayudarlos… Los protocolos del dolor… son las encuestas sobre las que trabajamos al inicio de la charla, valorar dolor mediante las escalas, la numérica y la visual. Las sondas y catéteres constituyen un capitulo muy significativo dentro de los cuidados… la permeabilidad de las sondas vesicales y bolsas colectoras es fundamental… al estar inquietos, pueden estar acodando u obstruyendo las sondas y generar un globo vesical… muchos pactes han sido tratados por deliro cuando en realidad tenían un globo vesical.. La incomodidad es tremenda en este pcte. Se puede dar también de obstruir las tubuladuras de las bolsas colectoras con las barandas de las camas. O por sedimento urinario… y con los perfus o cateteres, puede ocurrir lo mismo y nos remitimos al primer cuidado el de la HPP, la administración de fluidos y medicamentos al factor de infusión indicado y en el tiempo… El sueño debe ser REPARADOR… una persona que no logra dormir y descansar va a estar irritable por lo que ya hemos mencionado anteriormente con los factores del entorno… y si es habitual tomar algún tipo de fármaco para dormir, ver la posibilidad de administrarlo según prescripción médica. Dijimos que el delirio está muy presente en los adultos mayores… estos suelen utilizar audífonos, prótesis dentales, que son retiradas al momento del ingreso a la sala… en el caso de un audífono, este pacte se aísla del entorno… y otro factor muy significativo es la temperatura de la sala, pueden estar expuesto a mucho frío y con poca o casi nada de ropa. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS DEPRIVACION DE SUEÑO PROTECCION DEL PACIENTE HIDRATACION ADECUADA ALTERACIONES SENSORIALES

Esta frase, cuando la elegí, me pareció un poco agresiva, si se quiere, pero al consultarlo..pensamos que podía ser una buena reflexión para dejar luego de esta charla… que nosotros que ahora tenemos algunas herramientas.. Busquemos y monitoriemos el deliro, que deje de ser tan prevalente en nuestras salas y que podamos ayudar a los pctes que lo sufren…. “La inatención puede ser una característica básica del delirio, pero no debe ser un componente de nuestra actitud hacia el delirio en la UCI”

Muchas Gracias