CLUB DE REVISTAS GERMAN GABRIEL CASTILLO RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA UNIVERSIDAD DEL VALLE TUTOR: DR. FREDY ARIZA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE COPENHAGEN

INTRODUCCIÓN  Uso de menores dosis en pacientes ancianos  Titulación de medicamentos según respuesta clínica  Dosis tiopental y propofol reducción en un 30% a 50%  Variación alta

Reducción en un 30 – 50% de la dosis del paciente joven Dosis en bolos

DESENLACES Primario  Tiempo de inicio desde la inyección hasta una adecuado plano anestésico en ancianos  Tiempo entre la aplicación hasta una BIS < 50 en pacientes de mas de 60 años Secundarios  Hallazgos clínicos de perdida de conciencia  Cierre de ojos  Perdida de reflejo ciliar  Perdida de agarre  Hemodinámicos después de 60 y 120 seg  Frecuencia cardiaca  Tensión arterial

LECTURA CRITICA Validez InternaRelevancia de los ResultadosValidez Externa

DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA Fueron los pacientes aleatorizados? Aleatorización oculta? Pacientes analizados en el grupo al que se aleatorizaron?

DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA Los grupos de intervención y control iniciaron con el mismo pronóstico? Pacientes aleatorizados? Aleatorización fue oculta? Fueron los pacientes de los grupos de estudio similares con respecto a los factores pronósticos conocidos?

DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA  Aleatorizados 1:1  Lista generada por computadora  GraphPad Software  Sobre para cada asignacion  Lista almacenada con clave Pacientes aleatorizados? Aleatorización fue oculta?

Factores pronósticos conocidos?

DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA Se mantuvo un equilibrio en el pronóstico conforme progresaba el estudio? Como se mantuvo el cegamiento? Seguimiento adecuado y análisis por intención a tratar?

Como se mantuvo el cegamiento?

PACIENTES E INVESTIGADORES Asignación por sobres Agente inductor cubierto Lidocaína al propofol para evitar dolor y no desenmascarar RECOLECCIÓN DE DATOS Ciegos a la asignación Asignación sin la clave de distribución ANALISIS DE LOS DATOS Abstract y conclusión en dos copias Una para cada asignacion

Seguimiento adecuado y análisis por intención a tratar? Seguimiento completo? Analizados al grupo que se asignaron? Se detuvo de forma temprana?

LECTURA CRITICA Validez InternaRelevancia de los ResultadosValidez Externa

INTERVALOS DE CONFIANZA  Resultados de ensayos clínicos aplicables a la población  Error aleatorio por la variabilidad de los datos y se puede deber al azar  Como resultado del error aleatorio, no se puede asegurar la precisión del resultado del estudio en reflejar la verdadera situación de la población

INTERVALOS DE CONFIANZA  Se pueden calcular en  Promedios  Medianas  Proporciones  Tasas  Diferencias  Es la forma de cuantificar la imprecisión  Provee un rango de valores que son susceptibles de contener el parámetro real de la población

INTERVALOS DE CONFIANZA

PRUEBAS DE HIPOTESIS  Una hipótesis es una proposición enmarcada en una forma que le permita ponerse a prueba y ser aceptada o refutada  Encontrar si las diferencias observadas entre los grupos son por el tratamiento o se deben al azar  Hipótesis nula  Hipótesis alterna

VALOR DE P  Es la probabilidad que la hipótesis nula sea cierta  La evidencia estadística que favorece a la hipótesis nula  Si es muy bajo  La probabilidad que las diferencias encontradas sean debidas al azar son muy bajas  Si es muy alto  No se puede rechazar la hipótesis nula

SIGNIFICANCIA ESTADISTICA  Valor de p por debajo del punto de corte  p < 0,05 evidencia a favor de la hipótesis nula es muy baja y se rechaza  p > 0,05 mayor evidencia a favor de la hipótesis nula y no se puede rechazar – no significancia  Altman et al no mucha diferencia entre p de 0,055 y p 0,045 CLINICA  No excluye al sesgo  Valores bajo de p no determinan si la intervención clínica es efectiva  Significancia estadística ≠ significación clínica

INTERVALOS DE CONFIANZA vs p  IC rango de valores posibles para un parámetro de la población  Dan una idea sobre el grado de precisión del efecto  Rechazar o retener hipótesis nula  Cierta información sobre importancia clínica  Valor de p < 0,05 será significativo estadísticamente solo cuando el IC 95% no contenga el valor de la hipótesis nula

INTERVALOS DE CONFIANZA

RELEVANCIA DE RESULTADOS

MEDIDA ASOCIACIÓN BIS < 50 Propofol Tiopental BIS < 50 BIS > 50

VALOR DE BIS EN EL TIEMPO

RELEVANCIA DE LOS RESULTADOS  Que tan grande es el efecto del tratamiento?  Como se precisa la estimación del efecto del tratamiento?

VALIDEZ EXTERNA Criterios inclusión  Mayores de 60 años  Cx electiva bajo anestesia general Criterios exclusión  Reacciones alérgicas  Tiopental, propofol, alfentanil, lidocaína  IMC 35 kg/m 2  NYHA > II  Manejo de vía aérea diferente a mascara laríngea o TOT Son similares los pacientes del estudio a los de mi practica clínica?

VALIDEZ EXTERNA Son similares los pacientes del estudio a los de mi practica clínica? Fueron los resultados importantes para el paciente? Es mayor el beneficio que el riesgo y el costo del tratamiento propuesto?

CONCLUSIONES  Hipnótico ideal debe tener inicio de acción rápido sin presentar depresión circulatoria  Titulación dosis respuesta en ancianos puede prolongar el tiempo de la inducción, periodo sin protección de la vía aérea  Aumenta el riesgo de bronco aspiración  Tiopental adecuada elección para inducción en paciente anciano en dosis de bolo única que propofol.  Mejor evaluación de significancia al revisar los intervalos de confianza.