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Deje este espacio en blanco… Deje este espacio en blanco… Casanare La Salina 12/02/2013

Escriba el nombres y apellidos del solicitante… Escriba el nombres y apellidos del solicitante… Mari Karin Rojas Ejemplo: Casanare La Salina 12/02/2013

Escriba el número del documento de identidad del solicitante… Escriba el número del documento de identidad del solicitante… 1’ Ejemplo: Casanare La Salina 12/02/2013 Mari Karin Rojas

1’ Casanare La Salina 12/02/2013 Mari Karin Rojas Escriba el número de ficha de su registro de SISBEN Escriba el número de ficha de su registro de SISBEN 065 Ejemplo:

065 1’ Casanare La Salina 12/02/2013 Mari Karin Rojas Escriba el número del hogar de su registro de SISBEN Escriba el número del hogar de su registro de SISBEN 017 Ejemplo:

1’ Casanare La Salina 12/02/2013 Mari Karin Rojas Escriba el número del orden el en que se encuentra registrado… Escriba el número del orden el en que se encuentra registrado… 01 Ejemplo:

1’ Casanare La Salina 12/02/2013 Mari Karin Rojas Escriba el número del orden el en que se encuentra registrado… Escriba el número del orden el en que se encuentra registrado… Lucia Rojas Ejemplo: T.I

1’ Casanare La Salina 12/02/2013 Mari Karin Rojas Lucia RojasT.I Firme en este espacio el formulario… Firme en este espacio el formulario… Mari Karin R Ejemplo:

1’ Casanare La Salina 12/02/2013 Mari Karin Rojas Lucia RojasT.I Escriba el número y lugar de expedición del documento de identidad… Escriba el número y lugar de expedición del documento de identidad… Ejemplo: 1’ La Salina, Casanare Mari Karin R

1’ Casanare La Salina 12/02/2013 Mari Karin Rojas Lucia RojasT.I Favor no diligenciar este espacio... Favor no diligenciar este espacio... 1’ La Salina, Casanare Mari Karin R

1’ Casanare La Salina 12/02/2013 Mari Karin Rojas Lucia RojasT.I ’ La Salina, Casanare Mari Karin R FORMULARIO DILIGENCIADO