“RELACION ENTRE COMORBILIDADES, EDAD, GRAVEDAD INICIAL Y ETIOLOGIA EN PACIENTES INTERNADOS CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ” Ileana PALMA(1),Teresita ROSENBAUM(1), Evangelina MEMBRIANI(1), Vanina GIOVINI(1), Paula PEYRANI(2), Timothy WIEMKEN(2), Julio RAMIREZ(2), Carlos Marcelo LUNA(1) 1 Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires. Argentina. 2 Infectious Diseases, University of Louisville, KY, USA.

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las principales causa de muerte en los ancianos. Esta mayor incidencia y mortalidad de NAC es bien conocida, pero la controversia continúa sobre si éstas son una consecuencia del envejecimiento por sí mismo o el resultado de las enfermedades comórbidas, que se presentan cada vez más frecuentes a lo largo del envejecimiento de la población. Welte T.Z Gerontol Geriatr. 2011; 44( 4): Marrie TJ. Clin Infect Dis ; 31 ( 4 ): Torres A, et al. Semin Respir Infect ; 14 ( 2 ): Venkatesan P, et al. Thorax ; 45 ( 4 ):

Valorar la severidad de la NAC es crucial para predecir resultados, decidir el sitio de cuidados, y seleccionar la terapia empírica adecuada. Desafortunadamente, los sistema de score pronósticos para NAC, tal como, Pneumonia Severity Index (PSI) y CRB-65, no han sido validados específicamente en mayores de 65 años, en quienes la valoración del riesgo de mortalidad podría no ser adecuada para predecir resultados. Jokinen C, et al. Am J Epidemiol, : 977. Jokinen C, et al. Clin Infect Dis, : Froes F. Rev Port Pneumol, : Trotter CL, et al. Emerg Infect Dis, :

Cilloniz y col., demostraron que las comorbilidades no fueron significativamente más frecuentes en los grupos de ancianos de 75 a 84 y ≥ 85 años, pero encontraron que la mortalidad fue significativamente diferente sugiriendo que las comorbilidades tuvieron un diferente impacto entre los grupos de ancianos con NAC. Ma y col. encontraron, en un análisis multivariado, que mientras el índice de comorbilidades de Charlson estuvo asociado a alta mortalidad, el incremento de la edad no, sugiriendo que la influencia de las comorbilidades podría ser más importante que la edad en ancianos con NAC. Cillóniz C, et al. Chest, : Ma HM, et al.Age Ageing, :

Objetivos Evaluar el impacto de las comorbilidades la edad la gravedad inicial la presencia de patógenos de riesgo en el pronóstico en pacientes internados con neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

Materiales y Métodos Se realizó un análisis secundario de la base de datos del Estudio retrospectivo CAPO ( Estudio Internacional para evaluar el Manejo de los Pacientes Hospitalizados con NAC ) realizado en 80 Hospitales de 17 países (EEUU, Europa, Latinoamérica, Asia y África) desde 1º de Junio del 2001 al 1º de Agosto del 2011 Criterios de Inclusión: Pac. ≥ 18 a. que cumplían con los criterios de NAC. NAC: nuevo infiltrado pulmonar (dentro de las 24 hs. de admisión), asociado con al menos uno de los siguientes criterios: Tos (incremento ó aparición) Tº 37.8 ºC Leucocitosis ó leucopenia ó presencia de neutrófilos inmaduros. Sin historia de hospitalización las 2 semanas previas a la internación.

La mortalidad se definió como la muerte por cualquier causa dentro de 28 días. Para identificar el impacto de la edad se definieron 3 grupos etarios: <65, 65–79 y  80 años. Se definió comorbilidad como la presencia de una enfermedad asociada, además de la NAC considerada como evento primario. Se incluyeron a neoplasias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad crónica renal, hepática ó cardíaca (incluye ICC, cardiopatía isquémica), diabetes mellitus (DM), enfermedad neurológica. Se excluyeron pacientes en hemodiálisis o con VIH / SIDA. La gravedad inicial se evaluó con los scores CRB-65 y PSI.

Resultados 7311 con diagnóstico de NAC Junio Agosto de hombres  18 años < 65 años n = – 4.3% (19.2%) años n = % (29.5%)1 80 años n = – 16% (51.3%)* 687 excluídos 414 VIH diagnóstico confirmado o presuntivo H1N1 6 diagnóstico alternativo Muertos 614 (9.6%) *p <0.001

< 65 (n=118)65-79 (n=181)≥ 80 (n=315)p value Sexo masculino70 (59.3)17 (64.6)157 (49.8) Ingreso a UCI34 (28.8)42 (23.2)46 (14.6) ARM38 (32.2)55 (30.4)62 (19.7) FC >125 lat/min25 (21.2)31 (17.1)42 (13.3)0.122 TA<90-60 mm Hg50 (42.4)80 (44.2)146 (46.3)0.738 Hematocrito < 30%23 (19.5)+22 (12.2)32 (10.2)0.033 Na+ <13016 (13.6)14 (7.7)26 (8.3)0.173 Glucemia >2507 (5.9)20 (11)30 (9.5)0.322 BUN >30 31 (26.3)79 (43.6)156 (49.5)<0.001 PO2 < 60 mm hg60 (50.8)115 (63.5)213 (67.6)0.006 Nivel de conciencia alterado 221 (8.1)297 (13.6)479 (24.4)<0.001 Variables clínicas de gravedad

10 CHF COPD REN DBT Hepática Cancer ACV Incidencia de comorbilidades con la edad

Comorbilidades y mortalidad Variable< 65 (n=118)65-79 (n=181≥ 80 (n=315)p valor Pulmonar16 (13.6)59 (32.6)93 (29.5)0.001 Cardíaca8 (6.8)58 (32)118 (37.5)<0.001 Cáncer31 (26.3)45 (24.9)45 (14.3)0.001 Enf. cerebral vascular 7 (5.9)46 (25.4)110 (34.9)<0.001 Renal12 (10.2)50 (27.6)61 (19.4)<0.001 Diabetes20 (16.9)51 (28.2)66 (21)0.053 Hepàtica16 (13.6)11 (6.1)6 (1.9)<0.001

Scores de gravedad inicial Variable< 65 (n=118)65-79 (n=181)≥ 80 (n=315)p valor CRB-65 Score (56.8)+ 39 (33) 11 (9.1)- 1 (1.1) (32.8) 47 (25.2) 40 (22.1) 32 (17.6) 4 (2.3) 77 (24.5) 69 (22) 94 (29.8) 31 (17.1) 20 (6.5) <0.001 PSI81.1 ( )107.9 ( )126.5 ( )0.001 PSI CLASS I II III IV V 0 14 (12.8)+ 28 (25.7)+ 44 (40.4) 23 (21.1)- 0 1 (0.6) 14 (7.8) 89 (38.3) 96 (53.3) 0 1 (0.3)- 8 (2.5)- 90 (28.6) 216 (68.6)+ <0.001 Estadía en días 8.9 ( )10.5 ( )10.7 ( )0.001

Patógenos < 65 (n=2520) (n=2151) ≥ 80 (n=1953) p valor Algún patógeno aislado 29%25.7%19.2% St. pneumoniae359 (49.2)276 (49.9)163 (43.5)NS S. Aureus85 (11.6)86 (15.6)66 (17.6)0.015 Atípicos106 (14.5)38 (6.9)19 (5.1)0.002 BGN 47 (6.4)45 (8.1)58 (15.5)<0.001 Pseudomonas35 (4.7) 40 (7.2)28 (7.5)NS Otros182 (24.9)125 (22.6)84 (22.4)NS

14  Comorbilidades y patógenos identificados.

15  Comorbilidades y patógenos identificados.

16  Comorbilidades y patógenos identificados.

Patógenos y mortalidad < 65 (n=118) (n=181 ≥ 80 (n=315) p valor S. Aureus7 (5.9)20 (11)19 (6)0.096 BGN7 (5.96 (3.3)13 (4.1)0.559 Atipicos 1 (0.8)3 (1.7)2 (0.6)0.531 St. Pneumonaie 15 (12.7) 25(13.8)23 (7.3)0.044 Otros7 (5.9)14 (7.7)18 (5.7)0.660

18  Incidencia de comorbilidades y mortalidad en los 3 grupos etarios y de acuerdo al número de comorbilidades. * * * p<0.001 Mortalidad para  2 comorbilidades Mortalidad para ≤1 comorbilidades

Mortalidad: análisis multivariado ORIC inferior 95% superior P valor Edad  80 años 1.86( )<0.001 Presencia de  2 comorbilidades 1.46( )<0.001 Presencia de enf. cardíaca1.21( )0.095 Presencia de enf. neurológica1.04( )0.718

Conclusiones  Las comorbilidades tienen diferente incidencia e impacto en los distintos grupos etarios y tienen relación variable con la gravedad de la NAC.  La edad ≥ 80 a años y la presencia de 2 ó más comorbilidades se asociaron con peor evolución de la NAC.  En menores de 80 años, la edad mayor de 65 solo se asocia a mortalidad si tienen más de 2 comorbilidades.

Muchas gracias!!!