Desórdenes Respiratorios en la Sala de Emergencia Salvador E. Villanueva, MD, FACEP Departamento de Medicina de Emergencia Universidad de Puerto Rico

Objetivos: Clasificación de los pacientes con dificultad respiratoria. Descripción de los desórdenes respiratorios más comunes en pacientes: Pediátricos Adultos Tratamiento y disposición.

Anatomia de la vía aérea.

Signos de dificultad respiratoria: Tos persistente. Taquipnea. Aleteo nasal. Retracciones intercostales. Posición de trípode. Sibilancias ó estridor. Cianosis. Estado mental alterado. Hipoxia por saturometría. Paciente que no puede hablar.

Clasificación de los pacientes: Signos vitales, incluyendo temperatura. Saturación. Peak Flow: Volumen en una expiración forzada. Medido en L/min. El paciente debe tener su tabla de PF y saber su PF base.

Peak Flow Meter

Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: Catarro común. Sinusitis: Congetión nasal. Descarga nasal amarilla-verde y post-nasal. Fiebre y/o dolor de cabeza. Tos persistente, peor en la noche. Tx. Amoxil, Augmentin, Biaxin, etc. Decongestionantes.

Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: Cuerpo extraño: Sólo se verán en radiografía aquellos objetos metálicos, vegetales y plásticos gruesos. Efecto de válvula en el bronquio. El pulmón afectado estará hiper-aereado. Si no sale el objeto del pulmón se admite para broncoscopía.

Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: Croup: Infección del virus Parainfluenza. Mas común de 6 meses a 3 años. Tos de “perro” y estridor. Tratamiento: Aire humidificado en un cuarto tranquilo. Vaponefrina 0.5 ml en 3 ml de salina nebulizada. Decadrón 0.6 mg/kg IM. Anti-tusivos y esteroides orales para la casa.

Croup:

Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: Absceso retro-faríngeo: Edad: 6 meses a 3 años Síntomas: Fiebre súbita y dolor de garganta. El paciente se reúsa a comer Estridor y salivación. Posición de trípode. No presenta tos persistente como croup. Apariencia tóxica. Tx: Antibioticos Incisión y drenaje si fuese necesario.

Absceso retro-faríngeo: Radiografía lateral de cuello.

Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: Epiglotitis: Condición amenazante a la vida. Usualmente de 2 a 7 años de edad. Más común en niños no vacunados. Incidencia ha disminuído. Síntomas: Fiebre súbita, dolor de garganta, estridor y salivación. Posición de trípode. No presenta tos persistente como croup. Apariencia tóxica. Causada por: Haemophilus influenzae y S. pneumoniae.

Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: Tratamiento de Epiglotitis: Dejar al paciente tranquilo con los padres. No realizar venopunción a menos que sea necesario. Oxígeno humidificado indirecto. Consulta inmediata al pediatra y anestesiólogo para manejo de vía aérea. Sedación con Versed ó Ketamina. Zinacef 100 mg/kg/d div. q 6 hrs. Labs: CBC, BMP, B/C, U/A Radiografía de cuello. Admisión a PICU.

Epiglotitis:

Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: Bronquiolitis / Asma bronquial: Más común de 2-6 meses y hasta 2 años. Causado por RSV en la mayoría de los casos. Inflamación bronquial con obstrucción a los alveolos y bronquiolos. Causa hipoxia alveolar. Oximetría de pulso baja. Síntomas: Taquipnea, sibilancias, retracciones, aleteo nasal.

Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: Tratamiento de Bronquiolitis: Broncodilatadores: Albuterol 0.25-0.50 ml. en 3 ml. de salina nebulizada. Xopenex prediluído. Esteroides: PO igual de efectivos que IV. Prelone ó Solumedrol 2 mg/kg de “loading” CXR: “Air trapping” Labs: CBC, BMP, ABG’s. IVF’s. Ribavirin para pacientes prematuros ó complicados con bronquiolitis. Admisión si no hay mejoría.

Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: Pulmonía: La etiología más común es viral, luego bacteriana y varía por edades. Los pacientes pueden presentar fiebre, dificultad respiratoria, pobre ingesta de alimentos e hipoactividad. Signos de dificultad respiratoria.

Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: Pulmonía: Tratamiento: IVF’s Oxígeno por máscara o “hood” CBC, B/C, BMP, U/A, ABG’s. CXR AP y lateral. Albuterol si es necesario. Neonatos: Ampicillin 100mg-200mg/kg/d Gentamicin 2.5mg/kg/d > 2 meses: Zinacef 100 mg/kg/d div. q 6 hrs. Erythro ó Zithromax si es alérgico a PCN.

Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Adultos: Bronquitis: Síntomas catarrales, tos productiva con esputo de color oscuro y/o fiebre. No demuestra dificultad respiratoria. No está hipóxico ni con taquipnea. CXR normal ó con “peri-bronchial cuffing” TX: Guaifenesín-DM 10 ml. q 4 hrs. Antibióticos Erythro, Zythromax, Augmentin, Tequin, etc. Albuterol?

Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Adultos: Pulmonía: Fiebre, hipoxia, taquipnea, sibilancias, roncos pulmonares, tos productiva, signos de dificultad respiratoria. Más común en envejecientes, alcohólicos, malnutridos, diabéticos, cardíacos, e inmunosuprimidos. S. pneumoniae, H. Influenzae y M. catarrhalis son los organismos predominantes.

Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Adultos: Pulmonía: Labs: CBC, BMP, ABG’s, B/C. CXR PA and lateral. Oxígeno ajustado a los gases arteriales. Albuterol 0.5 ml. en 3 ml. de salina nebulizado.

Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Adultos: Antibióticos para pulmonía: CAP: Rocephin 1 g IV qd + Erythro 500 mg IV q 6 h. ó Tequin 400 mg qd. Nosocomial: Penicilina Anti-pseudomónica +/- gentamicina ó Vanco y Fluoroquinolona. HIV (PCP): Septra Erythromycin Esteroides para casos moderados a severos. Aspiración: Fluoroquinolone and Clindamycin.

Pulmonía:

Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Adultos: Asma bronquial: Inflamacion y edema de los bronquios y alveolos causando obstrucción e impedimento a la oxigenación. Causas genéticas, ambientales, alérgicas y de reactividad bronquial. Se clasifica de leve a severa según el peak flow. Leve: PF> 50% de PF base del paciente. Moderada: 20%<PF<50% de PF base del paciente. Severa: PF<20% de PF base del paciente Status Asthmaticus: Paciente que lleva aproximadamente 30 minutos o más en tratamiento y no mejora ó empeora.

Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Adultos: Tratamieto de asma bronquial: Albuterol 0.5 ml en 3 ml de salina nebulizado q 20 min X 3 luego q 1-2 hrs. Atrovent 1 vial como diluyente del albuterol. Brethine 0.25 ml SQ Epinephrine (1:1,000) 0.3 ml SQ Solumedrol 2 mg/kg IV/IM stat, luego 1mg/kg q 6 hrs. ó Prednisone PO en las mismas dosis. Sulfato de magnesio 2 g IV ( relaja el músculo liso bronquial) Si no mejora el paciente ó deteriora preparar para entubación ( RSI) Si el paciente se entuba debe estar a un volumen tidal bajo 8-9 cc/kg. y con I/E ratio de 1/2. Admisión a MICU o ward si esta estable. De alta si PF es >60% de PF base del paciente.