SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL Dra Norma Isabel Valencia Vildózola Servicio de Neonatología - HNERM

FISIOPATOLOGIA El término meconio procede del griego meconium-areun o “semejante al opio”. Aristóteles: sueño fetal. Hipócrates: provenía del feto. Meconio: mezcla estéril: glicoproteínas, vernix deglutido, secreciones G.I. Bilis, enzimas pancreáticas y hepáticas, proteínas plasmáticas,minerales vitaminas y lípidos. Los M.P.S.: 80% del meconio.

Definición Complicación respiratoria grave de asfixia perinatal produciéndose por la aspiración de meconio (puré de arvejas) a la vía aérea terminal durante la primera respiración o in útero durante el gasping

INCIDENCIA Problema común de pediatras y obstetras Se estima que el 12 % de R.N. Vivos presentan LA teñido de meconio. De ellos 35% desarrollará SAM El 30 % de R.N. Con SAM necesitará V.M. 10 % desarrollarán neumotórax. 4 % morirá 66 % de casos de HTPP se relacionan con SAM

FACTORES DE RIESGO Embarazo prolongado. Preeclampsia-eclampsia HTA materna. Diabetes mellitus materna Frecuencia cardiaca fetal anormal PEG Perfil biofísico: < ó = 6. Tabaco Enfermedad respiratoria crónica o CV de madre

Fisiopatología Raro antes 38 semanas porque: Control hormonal: mediado x motilina peristalsis intestinal y defecación depende de EG. Control neural: mielinización de plexos neurales de TGI  dependen de EG.

Fisiopatología En autopsias de mortinatos se ha descrito meconio en vías aéreas terminales: Es mas probable que meconio se aspire hacia árbol traqueo bronquial cuando feto inspira profundamente en respuesta a hipoxia y acidosis

Fisiopatología Eliminación de meconio in útero: por isquemia del territorio esplácnico vasoconstricción que peristaltismo I. Aspiración de meconio: Asfixia induce en el feto o RN movimientos respiratorios (gasping o boqueo) aspiración LAM.

Fisiopatología Meconio actúa por tres mecanismos: 1) Obstrucción vía aérea sup (tapones) 2) Obstrucción vía aérea baja: - Total: atelectasia y cortocircuito pulmonar. - Parcial: mecanismo de válvula atrapamiento aereo. 3) Neumonitis química: se altera alvéolo e intersticio pulmonar. Los 3 mecanismos: hipoxemia, hipercapnea y acidosis  vasoconstricción  RVP HTP

Pasaje del meconio: LAM Maduración Hipoxia aguda Hipoxia crónica Mielinización Tono parasim. Motilina Peristalisis Esfinter anal Pasaje del meconio: LAM Gasping fetal No asp.postnatal ASPIRACION MECONIAL M. Espeso Fen. válvula Proteínas Ac. grasos Citoquuinas (Int 8) Consistencia M Cantidad de Surf Obstrucción vía aérea Inflamación química Inact. surfactante Sobredistensión Med. vasoactivos Fuga de aire Hipoxia tisular Atelectasia Dis.Compl.Pul M.H.-H.Pul Necrosis vasc Acidosis.Hipoxemia-Hipercapnea Hipoventilación Vasoconstrc.Art.Pul. Capa mus.alt. Hipertensión Pulmonar Shunt intapul. Cardi.

MANIFESTACIONES CLINICAS: El SAM ha de sospecharse en todo neonato con antecedentes de LAM y SDR. Signos de postmadurez. Piel, cordón y uñas teñidos de amarillo. Taquipnea. Politirajes. Quejido. Cianosis.

La signología varia de acuerdo al grado de severidad. Leve: discreta polipnea, hiperinsuflación torácica. No hay alteración en la PO2 ni en la PCO2 FiO2 <0,4. Moderada: hipercarbia, cianosis. Necesidad de FiO2 progresivamente creciente en las primeras 12-24 horas, incluso VM. Pueden desarrollar neumotórax o insuficiencia cardiaca hipóxica e HPPN. Grave: Hipoxemia e hipercarbia desde el nacimiento que precisa VM con FiO2 altas y medidas de soporte cardiovascular. Desarrollan un cuadro de HPPN. Auscultación: roncus y estertores diseminados.

DIAGNOSTICO Sospechar cuando existe impregnación de meconio en piel, uñas y cordón umbilical. Antecedente de meconio en amnioscopia Durante la reanimación se objetiva presencia de meconio en tráquea. Dificultad respiratoria y estertores diseminados. Rx compatible: condensaciones alveolares algodonosas y difusas alternando con zonas hiperaireadas. Pulmón hiperinsuflado. Puede existir neumomediastino y / o neumotórax.

SAM

SAM es raro que ocurra antes de las 38 semanas de gestación, si se observa liquido meconial en un feto menor o igual a 34 semanas de gestación se debe investigar si el líquido es o no purulento (Listeria o Pseudomonas)

LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL RECOMENDACIONES DE LA AAP Y LA AHA (NRP program hasta 1999) LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL ASPIRAR SIEMPRE EN PERINE BOCA, FARINGE Y NARINAS ESPESO FLUIDO ¿ Fue aspirado antes de nacer ? NO SI NO ¿ Es vigoroso ? SI SI ¿ Tiene antecedentes de asfixia ? NO INTUBAR Y ASPIRAR NO INTUBAR

REANIMACIÓN Pasos Iniciales Aspiración de Meconio Prenatal Aspiración traqueal sólo si hay:  Ausencia de esfuerzo respiratorio  depresión respiratoria  FC menor 100  tono disminuido Niermeyer et al. Pediatrics 2000;106:e29

Aspiración Intraparto

CONTROVERSIAS La aspiración oro y nasofaríngea de recién nacidos con antecedente de líquido amniótico meconial antes del desprendimiento de los hombros no previene el Síndrome de Aspiración Meconial. Resultados de un estudio internacional, multicéntrico, controlado y de distribución aleatoria.

Estudios que no demostraron beneficio Antecedentes Estudios que no demostraron beneficio Comparativo retrospectivo:1 Aspiración: 16/755 (2.1%) SALAM No Aspiración: 5/742 (2.0%) SALAM Observacional prospectivo:2 Antes: 23/221 (10.4%) SALAM Después: 15/217 (6.9%) SALAM 1Falciglia H. OBSTET & GYNECOL 1988;71:349-353 2Falciglia H, et al. AM J OBSTET GYNECOL 1992;167:1243-1249

Métodos Objetivo primario: Incidencia de SALAM, (pacientes con antecedentes de LAM, cuyo requerimiento de oxígeno comienza en las primeras 2 horas de vida y dura 12 horas o más y los síntomas no pueden ser explicados por otra causa.

(Se incluyeron 2481 pacientes) Resultados (Se incluyeron 2481 pacientes) 172 (14%) 173 (14%) Reanimación 124 (10%) 141 (11%) FCF Anormal 390 (32%) 392 (31%) Cesárea 165 (13%) 148 (12%) Meconio espeso 597 (48%) 628 (50%) Sexo Femenino 27.4 (+6.3) 27.3 (+6.3) Edad materna (+SD) 3409g (+486) 3424g (+467) Peso de nac. (+SD) No Aspiración (n=1236) Aspiración (n=1245)

Resultados ns 5.3 ± 7.3 5.0 ± 7.1 Duración de O2 4.2 ± 4.6 5.8 ± 5.5 Duración de ARM 3 (0.2%) 5 (0.4%) Mortalidad 14 (1.1%) 15 (1.2%) Necesidad de ARM 44 (3.6%) (2.5%-4.6%) 43 (3.5%) (2.4%-4.4%) # SALAM (% y 95%CI) p No Aspiración (n=1236) Aspiración (n=1245)

Incidencia de SALAM entre subgrupos de riesgo Resultados Incidencia de SALAM entre subgrupos de riesgo ns 19/390 (4.9%) 16/392 (4.1%) Cesárea (n=782) 30/172 (17.4%) 30/173 (17.3%) Reanimación (n=345) 16/124 (12.9%) 17/141 (12.1%) FCF anormal (n=265) 21/165 (12.7%) 21/148 (14.2%) Meconio espeso (n=313) p No aspiración Aspiración

Conclusiones La aspiración oro y nasofaríngea intraparto en niños de término con LAM no previene el SALAM ni sus complicaciones. Las recomendaciones actuales deberían ser revisadas.

MANEJO Prevención de la emisión de meconio intraútero: CPN adecuado. Monitorización del parto. Prevención de la aspiración de meconio: Aspiración de meconio la faringe y fosas nasales antes del parto de hombros. Intubación y aspiración si el RN nace deprimido o no esta vigoroso

Manejo Oxígenoterapia para mantener PaO2 adecuada Monitoreo de PaO2 y SaO2 para detectar precozmente HPP  Ecocardio Corrección de hipocalcemia, hipoglicemia y trastorno de coagulación Observación neurológica Sedación si se requiere Uso de antibioticos.

SALAM e INFECCION ¿ DEBEMOS ADMINISTRAR ANTIBIOTICOS? En APP > Cultivos + en LA meconial (33%vs. 11%) Romero Am J Obstet Gynecol 1991 En embarazos Término > cultivos + si hay meconio (8vs2%) Wen Am J Perinatol 1993 No hay diferencia de sepsis neonatal con LAM Wiswell, Pediatrics 1992 Krishnan, Indian Pediatr 1995 ¿ DEBEMOS ADMINISTRAR ANTIBIOTICOS?

Otras Terapias: Ventilación mecánica. Cuando el paciente con SAM severo desarrolla hipertensión pulmonar mantenida se necesitan otros tratamientos: Oxido nítrico. Ventilación de alta frecuencia. ECMO.

SURFACTANTE Clark (1987).Soll (1992). Findlay (1996)Sun (1993) La inactivación del surfactante por el propio meconio y /o la coexistencia de edema pulmonar ha hecho suponer que algunos de estos R.N. Se beneficiarían de la administración de Surfactante La administración de surfactante reduce la severidad de la enfermedad respiratoria Disminuyó el número de pacientes que requirieron soporte con ECMO No hubo mayor incidencia en la mortalidad Cochrane: 27.01.2003

Esteroides en Sam Ward M, Sinn J, Vora A.(01.2003) Los leucocitos descargan citoquinas desde la inflamación causada por SAM produciendo pneumonitis química (Oelberg 1990) Se trata de utilizar glucocorticoides en el manejo de SAM basado en sus propiedades antiinflamatorias Se utilizaran dos formas de administración: Sistémicas e inhalatorias a dosis habituales Cochranne Library.

AMNIOINFUSIÓN Consiste en la infusión de suero salino dentro del espacio amniótico, diluyendo el meconio y/o descomprimiendo el cordón umbilical y la placenta

A favor: Cialone et al. (1994) Uhing et al A favor: Cialone et al. (1994) Uhing et al.(1993) En contra: Spong et al. (1994) Usta et al. (1995) Resumen: puede mejorar el distress respiratorio, acidosis y la incidencia de SAM o puede incrementar la incidencia de anomalías cardiacas fetales o de partos distócicos (instrumentados o cesáreas)

RESUMEN LA PRESENCIA DE MECONIO ESTA MAS RELACIONADA CON LA MADUREZ FETAL QUE CON LA ASFIXIA. EL MECONIO NO ES INOCUO, PERO CUANDO NO HAY ASFIXIA EL PULMON SE DEFIENDE MEJOR. LA ASFIXIA SEVERA ES EL MAYOR DETERMINANTE DE MAL PRONOSTICO, POR HPP Y DAÑO TISULAR. LA PEOR COMBINACION ES ASFIXIA Y MECONIO.

MUCHAS GRACIAS