Nuevos Antiagregantes, Monitorización, Técnicas y Relevancia Dr Nuevos Antiagregantes, Monitorización, Técnicas y Relevancia Dr. Ginés Escolar Albaladejo Servicio de Hemoterapia y Hemostasia, Hospital Clinic, Barcelona

Implicación de las Plaquetas en la Arteriosclerosis y en la Trombosis ATEROTROMBOSIS 15-30 años http://www.platelet-research.org/3/thrombosis.htm

INDICACIONES ESTRATEGIAS Antiagregantes INDICACIONES Prevención Primaria * Prevención Secundaria Tratamiento en episodios agudos, intervencionismo cardíaco, stents, bypass aorto coronario ESTRATEGIAS Control del metabolismo del ácido araquidónico: Aspirina Bloqueo del receptores para ADP: Clopidogrel Bloqueo de receptor GPIIb-IIIa: Abciximab,Tirofiban, Eptifibatide

¿Cuál es la relevancia de las diferencias en el mecanismo de acción, farmacocinética y farmacodinámica de los nuevos y clásicos antiagregantes?

AA Fibrinógeno/FvW TXA2 GPIIb-IIIa GPIb-V-IX GPIa-IIa GPIV GPVI FvW Antiagregantes Clásicos Ácido Acetil Salicílico (AAS) AMPc Ca++ GPIIb-IIIa Fibrinógeno/FvW TXA2 GPIb-V-IX FvW GPIa-IIa GPIV GPVI Colágeno AA COX-1 6 6

FARMACOLOGÍA, INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS Antiagregantes Clásicos Ácido Acetil Salicílico (AAS) FARMACOLOGÍA, INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS Estructura Química: Mecanismo: Bloqueo de la cicloxigenasa-1 plaquetaria (COX-1). Dosis: De 75 a 325 mg/día. Indicaciones: Prevención secundaria de accidentes trombóticos arteriales. Prevención de reestenosis tras CABG o cardiología intervencionista. Efectos secundarios: Aumento del riesgo de sangrado. Complicaciones gástrico-digestivas. PM= 180

EFICACIA CLÍNICA: AAS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA Antiagregantes Clásicos Ácido Acetil Salicílico (AAS) EFICACIA CLÍNICA: AAS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA Patrono et al, NEJM 2005;353:2373-83

EFICACIA CLÍNICA DEL AAS: Cardiología Intervencionista Antiagregantes Clásicos Ácido Acetil Salicílico (AAS) EFICACIA CLÍNICA DEL AAS: Cardiología Intervencionista Cardiología intervencionista: Antiplatelet Trialist’s Collaboration Bypass aorto-coronario (CABG): 80-325 mg el día anterior y 160-325 mg/día después de la intervención. Permeabilidad: Mejora en la permeablidad de los injertos de safena (30% vs. 21%). Reoclusión tras angioplastia: Reducción número de re-oclusiones completas (8% vs 4.1%). Patrono et al, Chest 2008;133:199S-233S

Fibrinógeno/FVW FVW Colágeno Antiagregantes Clásicos Clopidogrel Fibrinógeno/FVW GPIIb-IIIa ADP AMPc Ca++ GPIb-V-IX GPIb-V-IX GPIa-IIIa GPIV GPVI FVW Colágeno 6 6

FARMACOLOGÍA, INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS Antiagregantes Clásicos Clopidogrel FARMACOLOGÍA, INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS Mecanismo : Inhibición de los receptores P2Y12 para el ADP. Dosis: 75 mg/día. Indicaciones: Prevención secundaria Cardiología intervencionista, Bypass aorto coronario, Efectos secundarios: Aumento del riesgo de sangrado. Complicaciones gástrico-digestivas. Sintomatología cutánea. Respuesta incompleta en subgrupos de pacientes

ENSAYO CAPRIE Antiagregantes Clásicos Clopidogrel OBJETIVO: Comparar eficacia y seguridad de AAS (325 mg/día) vs. clopidogrel (75mg/día) en pacientes con antecedente reciente de ACV, infarto de miocardio o arteriopatía periférica. DISEÑO: Los pacientes fueron seguidos durante 1 – 3 años. Se incluyeron un total de 19,185 patients, con más de 6.300 para cada uno de los subgrupos en estudio durante 3 años, con una media de seguimiento de 1.91 años. Clopidogrel: 9599 pacientes Aspirin: 9586 pacientes

EFICACIA CLOPIDOGREL VS. AAS: EVENTOS EVITADOS Antiagregantes Clásicos Clopidogrel EFICACIA CLOPIDOGREL VS. AAS: EVENTOS EVITADOS CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329

AAS Clopidogrel Antiagregantes Clásicos Resumen e Indicaciones Prevención Primaria Universal Prevención Primaria Individual No indicada * Valorar riesgo/ beneficio No indicada Valorar el riesgo beneficio Prevención Secundaria Indicada AAS + Clopidogrel Opción en algunos subgrupos de pacientes Tratamiento Agudo Cardiologia Intervencionista: Stents AAS; Clopidogrel Anti-GPIIb-IIIa Fibrinolíticos Heparina

Nuevos Antiagregantes Antagonistas receptor ADP PRASUGREL CLOPIDOGREL TICAGRELOR CANGRELOR

NUEVOS INHIBIDORES DEL P2Y12 Nuevos Antiagregantes Antagonistas receptor ADP NUEVOS INHIBIDORES DEL P2Y12 Clopidogrel Tienopiridina Prasugrel Tienopiridina Ticagrelor Triazolpiridina Cangrelor Análogo ATP Grupo farmacológico Administración Oral / diaria Oral / 2 x día Bolus o infusión i.v. Biodisponibilidad/ Metabolización Profármaco Directo / no precisa Acción Inhibidora Irreversible Reversible En los últimos años se han desarrollado nuevos fármacos antiplaquetarios con capacidad de inhibir los receptores purinérgicos (P2Y12) de una forma similar al clopidogrel. La tabla resume las características farmacológicas de estos nuevos inhibidores. El prasugrel ha sido ya aprobado en España en la prevención de complicaciones trombóticas en pacientes sometidos a procedimientos de intervencionismo coronario. Ticagrelor y cangrelor tienen la ventaja de ser inhibidores directos y reversibles del receptor P2Y12 que no precisan metabolización, evitando interferencias de citocromos e interacciones con otros fármacos. Ticagrelor es activo por vía oral y cangrelor es activo por vía endovenosa, consiguiendo una inhibición inmediata y de corta duración. Cattaneo M, Circulation. 2010;121:171 26 26

Savi et al Thromb Haemost 2000; 84:891 Nuevos Antiagregantes Antagonistas receptor ADP METABOLISMO Savi et al Thromb Haemost 2000; 84:891

FARMACOLOGÍA, INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS Nuevos Antiagregantes Antagonistas receptor ADP FARMACOLOGÍA, INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS Mecanismo: Inhibición de los receptores P2Y12 para el ADP Dosis: Prasugrel 60 mg (dosis de carga); continuar 10 mg/dia Ticagrelor 180 mg (dosis de carga); continuar 90 mg 2 x día Indicaciones: Co-administrados con ácido acetilsalicílico (AAS) Prevención de eventos oclusivos en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) primaria o aplazada. Efectos secundarios: Aumento del riesgo de sangrado Riesgo de sangrado superior al de clopidogrel Respuesta más predecible que con clopidogrel Prasugrel es un fármaco antiagregante perteneciente a la familia de las tienopiridinas que actúa sobre el receptor P2Y12 para el ADP. Aunque requiere ser metabolizado, su dependencia de los citocromos es mucho menor y su inicio de acción es mas rápida que la del clopidogrel. El ticagrelor es una triazolpiridina y no requiere ser metabolilzado para ejercer su acción antiplaquetaria. La dosis de carga para el prasugrel es es de 60 mg y la dosis de mantenimiento de 10 mg/día. La dosis de carga para ticagrelor es de 180 mg y la dosis de mantenimiento es de 90 mg dos veces al día. Prasugrel y ticagrelor poseen un efecto más uniforme y menor variabilidad en la respuesta antiagregante que el clopidogrel, y han demostrado mayor eficacia que clopidogrel en los ensayos realizados. Las complicaciones hemorrágicas observadas con estos nuevos antiagregantes son similares o ligeramente superiores a las que se observan con clopidogrel. TRITON TIMI 38; N Engl J Med 2007;357:2001 PLATO; N Engl J Med 2009;361:1045 Figura 13