MEDIO INTERNO- BALANCE NATURAL DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EQUILIBRIO DEL SISTEMA 3- INTERCAMBIO ENTRE LOS COMPARTIMIENTOS 2-PÉRDIDAS 1-INGESTA riñón SED INGRESOS EGRESOS agua y electrolitos pulmón osmoreceptores mediadores humorales tubo digestivo piel 3 VOLLEC OSM. del PLASMA INTRAVASCULAR MEDIO INTERNO INTERSTICIAL 3 COMPARTIMIENTOS Sed: Ga.p 199 – Ganon 7-9 INTRACELULAR C Perinetti UDA

C. Intravascular C. Extracelular C. Intersticial C. Intracelular MEDIO INTERNO –El agua, electrolitos, proteínas y otras sustancias estan distribuidas en tres compartimientos C. Intravascular pared capilar C. Extracelular C. Intersticial EL INTERCAMBIO ENTRE LOS COMPARTIMIENTOS ES MUY IMPORTANTE PARA MANTENER EL EQUILIBRIO DEL MEDIO INTERNO Y DEPENDE DE : membrana celular C. Intracelular I - Características de las membranas II – Otros factores C Perinetti 2004

Intercambio entre compartimientos C. Intravascular I- Factores que determinan el intercambio entre compartimientos: pared capilar Difusión : de partículas y de iones Osmosis Filtración y pared capilar Transporte a través de membranas ( y epitelios) C. Intersticial membrana celular II - Características de las membranas: - m. capilar: hemipermeable permite el paso dinámico entre compartimientos. m celular: mecanismos mas complejos que no permiten cambios rápidos dentro de la célula. C. Intracelular C Perinetti UDA

DIFUSION y Efecto Donnan Mem. semipermeable: la difusión de los iones esta afectada por su carga eléctrica. Si una partícula con carga eléctrica no puede atravesar la membrana (p.e. ). El resto de partículas difusibles con la misma carga ( ) tratan de equilibrar igualando las cargas eléctricas a cada lado de la membrana membrana capilar DIFUSIÓN LIBRE (por mem. Permeable) las partículas de una sustancia tratan de ocupar el máximo de espacio en el líquido en que están disueltas. La difusión de las partículas que pueden atravesar la membrana es directamente proporcional a la concentración de las sustancias en cada compartimiento proteína Comp. IntraVasc. C. inters. Cl - El nº de aniones ( ) es el mismo a cada lado de la membrana. El total de cationes (c/libre difusión) se equilibra neutralizando los aniones La concentración de aniones difusibles ( ) será menor del lado IntraVascular de la Membrana Ganon 5 C Perinetti UDA

Osmolaridad – Presión osmótica - Tonicidad OSMOSIS: paso del disolvente o diluyente a través de una membrana semipermeable de una solución de mayor a otra de menor concentración hasta que se alcanza el equilibrio Presión Osmótica (PO): Fuerza que realiza una solución para pasar de un compartimiento a otro a través de la membrana y depende especialmente del número de partículas (o moléculas) presentes por unidad de volumen en c/u de los compartimientos Partículas no ionizadas (glucosa) PO es proporcional al nº de moléculas Partículas ionizadas: Cada Ion es un partícula osmóticamente activa OSMOLARIDAD. Capacidad que tiene una solución (de acuerdo a la concentración y tipo de solutos) de atraer o ceder elementos ante una membrana semipermeable. Depende en cada sustancia en solución de su peso molecular y carga eléctrica. Tonicidad : osmolaridad de una solución comparada con la del plasma humano. (soluciones isotónicas (igual tonicidad), hipertónicas (mayor) e hipotónicas (menor) Solución molar : Peso molecular expresado en gramos disuelto en 1 litro de diluyente C Perinetti UDA

Presión oncótica: presión osmótica ejercida por coloides plasmáticos (proteínas) en el compartimiento IntraVascular Comp. Inters. Comp. I.V. Comp. I.V. Comp. Inters. Pr. Osmótica proteínas Iones difusibles Mem. semipermeable capilar capilar vascular Comp. I.Vasc. Mem. capilar Comp. Intersticial Ganon 6 C Perinetti UDA

MEMBRANA CAPILAR Y FILTRACIÓN En el polo arterial del capilar se produce filtración y salida de agua y electrólitos porque la pr. hidrostática supera la pr. oncótica. En el polo venoso se produce reabsorcion porque la pr. oncótica supera la hidrostática. La presión hidrostática disminuye del polo arterial al venoso del capilar Lecho Capilar ateriola vénula Pr. Hidr.: +35 mmHg Pr. Onc.: -25 mmHg Pr. Hidr.: +15 mmHg Pr. Onc.: -25 mmHg proteínas +10 mHg - 10 mHg Se reabsoben agua y electrolitos Salen agua y electrolitos GANON 6 Y 8 C Perinetti UDA

MEDIO INTERNO Contenido de agua del organismo (aproximado) adulto joven 75 % R. Nacido HOH : 60 % + - 15 % 45 % mujer +75 años obeso F.O, cap 2 C Perinetti UDA

15% Líquido Intersticial Distribución del Agua en el organismo en % del Peso Corporal (aproximado) 5 % Intravascular Liq. Extracelular 15% Líquido Intersticial 40% Líquido Intracelular C Perinetti UDA

Contenido de electrolitos en mEq/l en cada compartimiento comp. intracelular + - comp.intravascular comp. intersticial + - + - HCO3-10 HHCO HCO3- 27 HCO3- 27 PO4- 113 K+ 157 Na+ 142 Na+ 145 Cl - 113 Cl - 117 ácidosorgán. POH- SO+ 6 ácidosorgan. POH- SO+ 6 Prot - 74 Na + 14 P rot- 16 K+ 4 K+ 5 Prot 2 Mg+ 26 Ca+ 5 Ca+ 5 AO 6 Mg+ 3 AO 6 Mg+ 3 Ganon 5

disminuye el volumen y aumenta la concentración VASOPRESINA (HAD) (+TA) hemorragia + HAD +osmolaridad H SED retención de agua LEC +volumen ↓osmolaridad Orina: disminuye el volumen y aumenta la concentración C Perinetti UDA

corticosteroides ALDOSTERONA +Sist. Renina-Angiotensina Expande LEC. hemorragia hipovolemia +Sist. Renina-Angiotensina Expande LEC. Aldosterona suprarrenales + retención de Na + excreción K corticosteroides C Perinetti UDA

A-Variables no regulables * La función renal es capaz de ahorrar o eliminar selectivamente volúmenes de agua y electrolitos A-Variables no regulables EGRESOS pulmón 1-INGESTA PÉRDIDAS VARIABLES tubo digestivo SED INGRESOS piel agua electrolítos B-Pérdidas regulables mediadores humorales riñón 3 Na K A Cl VOL LEC INTRAVASCULAR El Riñón puede mantener la isotonía y el volumen del LEC reteniendo o eliminando agua, Na,Cl y K por orina INTERSTICIAL INTRACELULAR C Perinetti UDA

PÉRDIDAS - TIPOS SEGÚN POSIBILIDADES DE EVALUACIÓN I- PÉRDIDAS PROSPECTIVAS: son las que se producirán desde el momento de la evaluación en adelante NORMALES A- BASALES o BASALES Producidas por mecanismos fisologicos mecanismos fisiológicos - Perspiración cutáneo mucosa - Digestivas - Por orina AUMENTADAS Producidas por mecanismos fisologicos exacerbados B- EXTRAORDINARIAS Pérdidas producidas por mecanismos patológicos II PERDIDAS ACUMULADAS : son pérdidas acumuladas anteriores al momento de la evaluación C Perinetti UDA

Pérdidas Basales Pespiración Cutáneo-mucosa 1-PÉRDIDAS VENTILATORIAS BASALES Por pulmón se pierden con la ventilación 300 ml de agua por día. Pérdida + con la hiperventilacion (consituidas por HOH) 2- PÉRDIDAS POR PIEL 900 ml x día- constituidas por HOH y concentración de ClNa de 1/3 de la del plasma 1.200 ml x d Volumen basal: P. Ventilatorias + p. por piel (perspiración cutáneo-mucosa) = 50 ml/hora (1.200 ml x día) (Ga 210) Volumen depende de variables individuales importantes y otros factores: temperatura ambiente, grandes esfuerzos, fiebre. (se puede hasta cuadriplicar la pérdida basal) Adquieren valor patológico cuando son prolongadas y/o son reemplazadas sólo con agua C Perinetti UDA

3- POR MATERIA FECAL: NORMALES : 500 ML DE AGUA PERDIDAS BASALES 3- POR MATERIA FECAL: NORMALES : 500 ML DE AGUA 4- Orina : 500 ml diuresis mínima, que en el caso de una pérdida de volúmenes el riñón está realizando el esfuerzo máximo para ahorrar agua y electrolitos C Perinetti UDA

Pérdidas Basales Aumentadas Una modificación de las circunstancias o mecanismos fisiológicos que las generan hacen que las pérdidas obligadas aumenten. P. Obligadas aumentadas: 1- Respiratorias: Hiperventilación, Calor excesivo 2- Por piel : Sudoración profusa por fiebre y calor excesivo 3- Digestivas: materia fecal de volúmenes aumentados (diarreas) 4- Por riñón: Diuresis obligada por diuréticos u osmótica (diabetes) Las pérdidas por perspiración cutáneo mucosa (respiratorias+ piel) son sumamente variables en volumen y en tiempo. El cálculo es absolutamente empírico y pueden multiplicarse al doble o triple de lo normal (1,200 x 2 o 1.200 x 3 en 24 hs)) Las de orina se determinan fácilmente midiendo la diurésis C Perinetti UDA

PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS Pérdidas extraordinarias: salida de volúmenes del compartimiento intravascular o intersticial (agua y electrolitos) por un mecanismo anormal. Pueden ser externas o internas, formando una colección o un tercer espacio.  Digestivas: SNG, drenajes abdominales, fístulas, 3º espacio (peritoneal o en la luz intestinal)  Perspiración: Exposición de cavidad abdominal o torácica (500 ml x hora)  Otras: Diuresis obligada aumentada, aumento permeabilidad capilar gral., 3º espacio intersticial, etc. La hemorragia es también una pérdida extraordinaria de volumen C Perinetti UDA

PERDIDAS DIGESTIVAS extraordinarias externas POR EL TUBO DIGESTIVO SE DESPLAZAN APROXIMADAMENTE 6 LITROS DE AGUA Y 800 Meq DE Na POR DIA EN CONTÍNUA SECRECION Y REABSORCION VÓMITOS SONDA NASOGÁSTRICA FÍSTULAS Y DRENAJES DIARREAS La característica de la pérdida esta dada por el volumen ( de agua) y la concentración de electrolitos según de donde proceda la pérdida C Perinetti UDA

PERDIDAS EXTRAORDINARIAS DIGESTIVAS INTERNAS POR EL TUBO DIGESTIVO SE DESPLAZAN APROXIMADAMENTE 6 LITROS DE AGUA Y 800 Meq DE Na POR DIA EN CONTÍNUA SECRECION Y REABSORCION LA DETENCIÓN DEL TRÁNSITO (Íleo) PRODUCIRÁ UNA ACUMULACIÓN PROGRESIVA DE LÍQUIDO INTESTINAL (persiste secreción sin reabsorción) EN LA LUZ INTESTINAL PRODUCIENDO UN 3º ESPACIO Las colecciones peritoneal inflamatorio-infecciosas contienen sustraen una cantidad importante de proteínas y una concentración electrolítica similar al plasma a los fines prácticos A los fines prácticos el líquido intestinal contiene una concentración de Na, Cl y K ligeramente menor a la del plasma C Perinetti UDA

II- PERDIDAS NO REPUESTAS Y/O ACUMULADAS A- del compartimiento intersticial 1- Hipertónicas: perdida especialmente de agua y pocos electrolitos 2- Hipotónicas: Pérdidas de agua y electrolitos con reposición exclusiva de agua 3- Mixtas B- Digestivas 1- Vómitos o drenaje de SNG no repuestos 2- Diarreas importantes 3-Ileo y/o colección peritoneal C- Metabólicas: Acidosis diabética La EVALUACIÓN de la magnitud y características de estas pérdidas necesitan de cuidadosa investigación de la fisiopatologia que las produjo, evaluación clínica y de laboratorio C Perinetti UDA

Suele cursar con un déficit de volúmenes TERCER ESPACIO Acumulación de líquidos dentro del organismo que funciona como sustracción o secuestro de agua y electrolitos de los compartimientos (no hay intercambio con los compartimientos) 1ª etapa de formación : se sustraen agua y electrolitos del espacio extracelular C. Intersticial Suele cursar con un déficit de volúmenes 2ª etapa: desaparecidos los mecanismos patogénicos que lo generaron, se reabsorbe el 3º espacio comportándose como un aporte extra de agua y electrolitos al sistema medio interno C. Intracelular C Perinetti UDA

PERDIDAS DE ELECTROLITOS En condiciones basales: Las pérdidas y necesidades de ClNa, de un individuo tipo y en condiciones basales son de aproximadamente 150 mEq en 24 hs., (suma de de orina, perspiración y materia fecal). (necesidaes 10 gr d’sal x dia, 1 gr ClNa= 17 mEq Cl = Na**) La perspiración cutánea contiene aproximadamente 60 (20 a 100**) mEq de ClNa por litro La p. de K+ es variable y aproximadamente 50 a 100 mEq x 24 hs. El líquido intestinal a los fines prácticos se puede considerar que presenta una concentración de ClNa y de K similar a la del plasma. El jugo gástrico: tiene un 30% menos de Na, un 20 a 30 % más de Cl- y el doble que las concentraciones plasmáticas de K C Perinetti UDA

Composición electrolítica aproximada de líquidos digestivos Secreción Na Cl K Bicar volumen ml x día mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l Saliva 70 25 15 1500 Gástrico 70 120 15 0 2500 Bilis 140 5 40 500 Pancreático 140 5 120 700 Intestinal 130 90 7 40 3000 Recordar que “aproximadamente” : Liq. Intestinal: Contiene similar concentración de Na y Cl que el plasma y que soluciones terapéuticas de ClNa – K: El doble de concentración que el plasma (el contenido en 7 ml de ClK) Jugo gástrico: Contiene mas CL más K que el liquido intestinal. De Na la mitad y de Cl similar concentración que soluciones terapéuticas de ClNa - K: 3 veces la concentración del plasma y equivalente a la contenida en 15 ml de sol. terapéuticas de ClK Michans pag 39- Liquido intstinal F.O. : 66.3 C Perinetti UDA