CURSO DE EPIDEMIOLOGIA BASICA 11. INVESTIGACION DE BROTES Dr. Alexis Sandí Centro de Capacitación – Alto de Ochomogo Martes, 4 de mayo 2010

Objetivos Reconocer las situaciones de alerta que demandan investigación de campo Identificar los principios, métodos y procedimientos básicos de investigación epidemiológica de campo en el estudio de brotes Establecer las bases prácticas para organizar la investigación epidemiológica de campo en los niveles

Repaso de algunos conceptos Brote: es al aparecimiento de uno o más casos relacionados epidemiologicamente, con diseminación localizada en un espacio específico. Epidemia: es la ocurrencia de casos de enfermedad con incidencia mayor a la esperada, para un área geográfica y período determinados

¿Por qué se investiga? Objetivo de la investigación epidemiológica: “identificación de los factores causales asociados a la presencia de la enfermedad en la población”. Ello implica determinar: El agente causal Su fuente Modo de transmisión Grupos de mayor riesgo Las exposiciones que predisponen a la enfermedad

¿Cuándo investigar? Cuando la enfermedad es prioritaria Cuando la enfermedad excede su ocurrencia usual Cuando la enfermedad parece tener una fuente común Cuando la enfermedad parece tener mayor severidad a lo usual Cuando la enfermedad es nueva, emergente, desconocida Cuando la enfermedad es de interés público

Cuando la enfermedad es prioritaria Los servicios de salud suelen elaborar listas de enfermedades prioritarias basados en criterios epidemiológicos nacional en internacionalmente establecidos, ej. Enfermedades en programas de erradicación o enfermedades de alto potencial de diseminación. En estas, situaciones, todos los casos deben ser investigados.

Cuando la enfermedad excede su ocurrencia usual Son útiles para determinar esta condición: Índice epidémico > 1 Inc. Observados / Inc. Esperados Construcción del canal endémico

Epidemia Zona de alerta Zona de seguridad Zona de éxito

Cuando la enfermedad parece tener una fuente común La sospecha de eventos de fuente común puede surgir cuando: Reportes simultáneos de varios veterinarios de la misma región. Presencia de conglomerados espaciales Rumores en una comunidad sobre la presencia de enfermedad en una comunidad Información de farmacias veterinarias es de gran importancia

Cuando la enfermedad parece tener mayor severidad a lo usual Aumento en: Virulencia Letalidad

Cuando la enfermedad es nueva, emergente o desconocida Son condiciones suficientes para investigación epidemiológica: Presencia de una enfermedad que ocurre por primera vez Reaparición después de que no se presentaba por mucho tiempo Enfermedades que presentan un cuadro clínico que no es compatible con ninguna otra conocida

Cuando la enfermedad es de interés público Enfermedades que cobran importancia: Por su eventual presentación en los animales o las personas Por su repercusión económica Potencial zoonótico

¿Cómo investigar? Una investigación de campo se ejecuta en dos grandes actividades de campo: Actividades de epidemiología descriptiva: caracteriza el brote en términos de tiempo, espacio e individuo. Actividades de epidemiología analítica

Actividades de epidemiología descriptiva Caracteriza el brote en términos de tiempo, espacio e individuo. Como producto, esta etapa usualmente determina: Fuente y modo de transmisión del agente Identifica individuos en riesgo Se generan hipótesis provisionales para tomar medidas de control inmediato.

Actividades de epidemiología analítica consiste en hacer comparaciones entre grupos de individuos sanos y enfermos de la población. En esta fase se busca: Identificar y cuantificar la fuerza de asociación entre determinadas exposiciones y la presencia de la enfermedad. Bases para el establecimiento de medidas de control definitivas

Pasos para realizar una investigación de campo Confirmar la ocurrencia de un brote Organizar el trabajo de campo Establecer una definición operacional de caso Realizar la búsqueda activa de casos Caracterizar el brote en términos de tiempo espacio e individuo Generar hipótesis y adoptar medidas de control inmediato Evaluar las hipótesis aplicando métodos de análisis exploratorio Poner en marcha las medidas de control específicas Evaluar las mecidas de control Preparar un informe técnico de investigación de campo.

Confirmar la ocurrencia de un brote Este paso comprende dos tareas: Verificar el diagnóstico de los casos notificados Comparar incidencias (observada vs esperada)

Organizar el trabajo de campo Consiste en planificar operativos de campo, prestando especial atención en tres campos como mínimo: Aspectos administrativos: idealmente coordinar aportes entre autoridades sanitarias, políticas y civiles de la comunidad. Aspectos logísticos: asegurar recursos mínimos Aspectos técnicos: contar con información técnica pertinente (datos de notificación, datos censales, mapas y cartografía mínima, formularios de campo, normas y procedimientos vigentes, datos de laboratorio)

Establecer una definición operacional de caso Una de definición de caso es una estandarización de criterios para decidir si se clasifica o no como caso a cada indivíduo en quien se sospecha la enfermedad objeto de la investigación. Normalmente utiliza tres tipos de criterios: Clínicos: signos y síntomas, puede incluir secuencia. De laboratorio: evidencias que confirmen o definan etiología Epidemiológicos: distribución en tiempo y espacio, individuos afectados, agente, otros…

Establecer una definición operacional de caso Puede ser diferente a la usada habitualmente y puede modificarse según la evolución del brote Al principio puede ser muy sensible: para detectar como positivos a todos los enfermos Al final más específica: para detectar como negativos los no están enfermos

Realizar la búsqueda activa de casos Representa literalmente la fase de campo. Se pone en práctica un sistema de vigilancia intenso que cambia la vigilancia activa en pasiva. La frecuencia de notificación es diaria

Caracterizar el brote en términos de tiempo espacio e individuo

Tiempo Para caracterizar un brote en tiempo se usa la curva epidémica. Caracterizar un brote implica establecer la duración del mismo y estimar el período probable de exposición.

Espacio Implica describir la distribución geográfica o espacial de los casos. El uso de mapas es de gran ayuda siendo estos desde simples y sencillos hechos a mano, como los más elaborados mediante el uso de software especializado. permite visualizar sitios precisos de ocurrencia de los casos, dimensión de la dispersión de los mismos e identificar conglomerados.

Individuo Consiste en la descripción de la distribución de los casos por características de los individuos (edad, sexo)

Generar hipótesis y adoptar medidas de control inmediato Hasta aquí la investigación debe haber respondido las preguntas cuando? Cómo? Y quiénes? Esta información se debe sintetizar en hipótesis en tres aspectos: La fuente probable del agente El modo de transmisión La exposición asociada a mayor riesgo de enfermar

Evaluar las hipótesis aplicando métodos de análisis exploratorio Se plantean estudios analíticos Casos y controles: consiste en seleccionar dos grupos en la comunidad, uno con personas que padecieron la enfermedad y otro de sanos y por medio de cuestionarios, investigar la exposición de ambos grupos a los factores de riesgo. Establecer significancia estadística y fuerza de asociación “OR”. Cohortes: establecimiento de dos cohortes (grupos). Uno es sometido al factor de riesgo y el otro no y son seguidos en el tiempo y se comparan las incidencias de los expuestos vs lo no expuestos. “RR”

Poner en marcha las medidas de control específicas El resultado de estudios analíticos demanda esfuerzo de “síntesis”. Si se identifican fuentes de infección: removerlas, suprimirlas, eliminarlas, protección de susceptibles (inmunización, tratamiento).

Evaluar las medidas de control Debe monitorearse la situación del brote después de implantadas las medidas de control.

Preparar un informe técnico de investigación de campo. La información generada debe ser sintetizada en informes técnicos de los que deben derivar: Notificaciones nacionales e internacionales Informes a autoridades Artículos científicos