Pablo Gabriel Nosal Residencia Clínica Pediátrica Cefaleas Pablo Gabriel Nosal Residencia Clínica Pediátrica

Impacto Motivo de consulta frecuente durante la infancia Intensidad variable con compromiso de las actividades diarias Umbral Tolerancia

Fisiopatología I: Rc nociceptivos Intracraneales Vasos sanguíneos arteriales y venosos Duramadre y periostio Extracraneales Piel, TCS, periostio Ojos, oidos, senos paranasales y dientes Músculos

Fisiopatología II Cefalea -Compresión -Tracción-desplazamiento -Dilatación-Inflamación + Nociceptores  NC V, IX, X y plexo cervical Cefalea

Clasificación

Clasificación etiológica

Clasificación evolutiva (Rothner) Agudas: duración ≤ 5 días. Sin antecedentes de cefaleas previas Agudas Recurrentes: Episodios de presentación periódica, con intervalos libres de síntomas Crónicas no progresivas: duración 15-30 días con frecuencia e intensidad de los episodios similares, estables, ausencia de signos neurológicos anormales Crónicas progresivas: duración 15-30 días con frecuencia diaria-semanal, intensidad creciente, signos neurológicos anómalos

Cefaleas Agudas 2° A irritación meníngea C. acompañando a enfermedad febril C. asociadas a hipoglucemias Sinusitis Aguda Por frío (Ice Cream Headache) 2° a Ejercicio físico extenuante C. por hipotensión endocraneana

Cefaleas Agudas Recurrentes: Migrañas Principal causa en este grupo y entre las cefaleas en general En menores de 10 años: ♂≥♀. Incidencia 4-8% de niños entre 7 y 15 años Importante componente heredo- familiar Episodios de dolor moderado-intenso, pulsátil, frecuentemente unilateral, se acompaña de dolor abdominal, náuseas o vómitos. Se agrava con la actividad física

Cefaleas Agudas Recurrentes: Migrañas Estímulos varios (¿?) + factores hereditarios DCP: depresión cortical propagada Oligoemia propagada Liberación hacia el LEC de: k+, glutamato, AA, serotonina, NO Estimulación NC V a través de las fibras que inervan los vasos de la piamadre  liberación de sustancia P y otras Vasodilatación e inflamación

Cefaleas Agudas Recurrentes: Migrañas Clasificación de las migrañas (International Headache Society) Migrañas sin aura Migraña con aura Aura típica con migraña Migraña típica con cefalea no migrañosa Aura típica sin cefalea Migraña hemipléjica familiar Migraña hemipléjica esporádica Migraña basilar Sindromes periodicos en la infancia comunmente precursores de migraña Vómitos cíclicos Migraña abdominal Vértigo paroxístico benigno de la infancia Migraña retiniana Complicaciones de las migrañas Estatus migrañoso Infarto migrañoso Probable migraña

Cefaleas Agudas Recurrentes: Migrañas sin Aura Migraña más frecuente de los niños (85%) 90% antecedentes familiares + Pueden existir factores precipitantes A. Al menos 5 episodios que cumplan criterios B-D B. Duración 4 a 72 horas C. Dos o más de estas características: • localización unilateral • pulsátil • invalidante • aumenta con actividad física habitual D. Durante el episodio debe existir al menos 1 de los siguientes: • náuseas y/o vómitos • foto y fonofobia E. Se descartaron otras patologías

Cefaleas Agudas Recurrentes: Migrañas con Aura Representa el 5-15% de los casos. Síntomas visuales positivos (luces, manchas o líneas parpadeantes) negativos (visión borrosa, escotomas, ceguera transitoria) distorsiones del tamaño (micropsias, macropsias) distorsiones de la forma (metamorfopsias) Síntomas sensitivos positivos (hormigueo, pinchazos) negativos (entumecimiento, adormecimiento) Trastorno del habla disfásico. Aura: síntomas reversibles que preceden a la crisis (de 5 a 60 minutos de duración)

Cefaleas Agudas Recurrentes: Sindromes precursores de migrañas Vómitos cíclicos Migraña abdominal Vértigo paroxístico benigno

Cefaleas Crónicas No Progresivas Cefalea tensional Episodios de minutos a días de duración, opresivo, leve a moderado, bilateral, no empeora con la actividad física habitual. No náuseas ni vómitos también psicógena o funcional. frecuente en edad pediátrica asociación a factores emocionales Estrés familiar Maltrato conflictos en las relaciones sociales fobia hostigamiento escolar depresión infantil

Cefaleas Crónicas Progresivas Tumor Cerebral Los tumores del SNC representan la segunda neoplasia más frecuente en la infancia y primera causa entre los tumores sólidos Cambios en el patrón del dolor Alteraciones neurológicas: convulsiones, focalización Cambios de carácter: apatía, irritabilidad, desatención. Compromiso del estado general: anemia, pérdida de peso. Asociaciones Cuadro clínico de hipertensión intracraneana: Dolor agravado por la tos o maniobra de Valsalva. Empeora en la mañana o al despertar. Se asocia a náuseas y vómitos. Alteraciones oculares

Enfoque Diagnóstico

Anamnesis Antecedentes familiares Antecedentes personales Características de la cefalea Ubicación Tipo Intensidad Tiempo de evolución Periodicidad Existencia o no de aura Síntomas acompañantes Factores desencadenantes Factores agravantes/ Atenuantes Tratamientos y respuesta

Examen físico Exploración general Toma de temperatura y presión arterial. Aspecto general. Piel y anexos Semiología cardiopulmonar y abdominal. Medición del perímetro cefálico Examen del macizo cráneo-facial Valoración otorrinolaringológica Cuello (columna y musculatura cervicales)

Examen físico Exploración neurológica Nivel de conciencia, función intelectual y orientación. Marcha y coordinación. Pares craneales. Tono, fuerza y reflejos musculares profundos. Presencia de reflejos patológicos. Examen sensitivo. Signos cerebelosos. Presencia de signos de irritación meníngea o signos neurológicos focales.

Examen físico Exploración oftalmológica Agudeza visual. Motilidad ocular extrínseca Motilidad ocular intrínseca Campimetría Fondo de ojo

Exámenes complementarios Cefalea de presentación aguda o hiperaguda. Dolor cuya severidad aumenta progresivamente. Cefaleas durante el sueño o al despertar. Dolor que aumenta con maniobras de Valsalva, ejercicio, tos o cambios posturales. Macrocefalia o asimetría craneana. Soplo intracraneal. Examen neurológico anormal (focalización o déficit, convulsiones). Cefaleas refractarias al tratamiento. Signos de hipertensión endocraneana Deterioro en el rendimiento escolar, cambios de personalidad, alteraciones en la conducta habitual. Cefaleas en portadores de válvulas de DVP Niño menor de 5 años.

Explicar al paciente y a sus padres el diagnóstico. Tratamiento Medidas generales De forma preventiva se aconsejará un estilo de vida saludable: dieta equilibrada Descanso suficiente recreación manejo adecuado del estrés actividad física regular Organización criteriosa de horarios y tiempo libre. Explicar al paciente y a sus padres el diagnóstico. Muchos de los pacientes y sus familias consultan para conocer el origen del dolor y saber si existe la posibilidad de tener un tumor cerebral. Cuando se estima un riesgo bajo, esta sola información tranquiliza al niño y su familia, y permite establecer las bases para una buena adherencia al tratamiento.

Tratamiento Medidas específicas

Tratamiento Medidas Farmacológicas Dolores leves moderados: AINE, puede asociarse a cafeína Cefaleas Severas: AINE, fármacos de 2° línea: Ergotamina 1-2mg dosis única en ≥ 6 años Sumatriptán intranasal en adolescentes Estatus migrañoso: Corticoides Fenitoína EV

Bibliografía Cefalea en niños y adolescentes, PRONAP 2012 Neurología Pediátrica; Natalio Fejerman, 2° edición 1998 Nelson Tratado de Pediatría 18° edición, volúmen 2 Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 1. ISSN 0718-0918, Hospital de niños Roberto Del Rio-Universidad de Chile