DIPLOMADO EN ECOGRAFIA OBSTETRICA CENCASI - 2006 PLACENTA PREVIA. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA. PLACENTA ACRETA. DIPLOMADO EN ECOGRAFIA OBSTETRICA CENCASI - 2006

PLACENTA PREVIA

DEFINICION Es la inserción total o parcial de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo llegar a ocluir en mayor o menor medida el orificio cervical interno (OCI). La inserción placentaria está relacionada con el sitio de implantación de blastocisto.

INCIDENCIA La incidencia es de 1/250 partos . Es más frecuente en multíparas (1/20), frente a primíparas (1/500). El riesgo de PP en una gestante con una cesárea anterior es del 4-8% y superior al 10% con tres o más cesáreas.

Hoy en día el diagnóstico ecográfico de placenta previa constituye el “PATRON DE ORO”, con un considerable índice de aciertos. La ETA ofrece una tasa de falsos positivos del 2-6% y de falsos negativos del 7%. Durante el tercer trimestre y con el uso de la ETV los errores diagnósticos de PP son inferiores al 2%.

CLASIFICACION Placenta de inserción baja: cuando alcanza el segmento uterino inferior, pero no llega al OCI. Placenta previa parcial: cuando el borde placentario llega al OCI, pudiéndolo ocluir en alguna medida. Placenta previa total: cuando el tejido placentario cubre todo el OCI, puede ser simétrica o asimétrica.

ENFOQUE ECOGRAFICO PARA VISUALIZAR EL OCI Primer enfoque mediante ETA en proyección longitudinal con vejiga llena como ventana acústica. Colocación de la paciente en Trendelemburg. Realizar Ecografía Transvaginal. Realizar Ecografía Transperineal.

PROBLEMAS TECNICOS PARA IDENTIFICAR EL BORDE INFERIOR DE LA PLACENTA Y EL OCI MEDIANTE ETA OBESIDAD MATERNA. INSERCION PLACENTARIA LATERAL Y POSTERIOR. CABEZA FETAL. SOBREDISTENSION VESICAL. CONTRACCIONES MIOMETRIALES

SOBREDISTENSION VESICAL

SOBREDISTENSION VESICAL

CONTRACCION MIOMETRIAL

PASARON 30 MINUTOS

ECOGRAFIA EN EL II TRIMESTRE P

ECOGRAFIA EN EL III TRIMESTRE

“MIGRACION PLACENTARIA” El aparente movimiento de la placenta parece ser el resultado de las tasa de crecimiento diferenciales entre el segmento uterino inferior y la placenta. El crecimiento relativamente rápido del miometrio inmediatamente por encima del cuello puede hacer que una placenta que parecía estar cerca del OCI sea visualizada varios centímetros por arriba del orificio en una evaluación ulterior.

ECOGRAFIA TRANSPERINEAL Se lleva a cabo con un transductor sectorial de 3.5 MHz. ubicado directamente en el periné, entre los labios menores. Hertzberg y col. observaron un VPP del 90%, y un VPN del 100%. Este examen permite visualizar con rapidez el Orificio Cervical Interno.

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL La ETV ha resuelto los problemas técnicos en el diagnóstico de la PP , ya que por la proximidad del transductor se puede reconocer fácilmente el canal endocervical, el OCI y el tejido placentario. La introducción de la sonda vaginal en el canal del parto puede aumentar o desencadenar el sangrado vaginal, sobre todo si se introduce por el cérvix parcialmente dilatado o estimular la contractilidad uterina.

DESPENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DEFINICION Es la separación prematura de una placenta de inserción normal. La incidencia es del 1%. Clásicamente se asocia con dolor y hemorragia vaginal. Es responsable del 30-60% de casos de mortalidad fetal. Puede haber consecuencias devastadoras para la madre y el feto.

FACTORES PREDISPONENTES Edad materna avanzada. Multiparidad. Hipertensión arterial. Consumo de drogas (cocaína, tabaco). Sobredistensión uterina. Déficit de ácido fólico. Traumatismos. Cordón corto.

CUADRO CLINICO Hemorragia externa de origen placentario moderada o ausente. Dolor severo. El feto suele nacer muerto. Shock hipovolémico y coagulopatía de consumo. En el DPP leve, puede no haber síntomas, excepto hemorragia vaginal indolora, que simula placenta previa.

DIAGNOSTICO El diagnóstico sigue siendo clínico, en base a las alteraciones cardiotocográficas, tetania uterina y sangrado vaginal, que se puede manifestar: 1. Sangrado vaginal sin hematoma intrauterino. 2. Formación de un hematoma intrauterino con o sin sangrado vaginal. 3. Formación de un hematoma submembranoso con o sin sangrado vaginal.

DIAGNOSTICO POR ECOGRAFIA Identificación de un hematoma retroplacentario: el sangrado agudo se visualiza hiperecogénico, se torna isoecoico entre los tres y siete días y luego adopta una estructura hipoecoica. Posteriormente los hematomas se vuelven anecoicos y pueden disminuir de tamaño. Se debe evaluar el área retroplacentaria, que habitualmente no debe medir más de 2 cm.

DIAGNOSTICO POR ECOGRAFIA Para el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta la posible presencia de una contracción o de un mioma uterino. Mediante el Doppler Color se observa ausencia de vascularización en los hematomas. Muchas veces la ecografía es negativa porque la sangre se desplaza por debajo de las membranas y el cuello.

DIAGNOSTICO POR ECOGRAFIA La detección ecográfica del hematoma retroplacentario es baja, con una sensibilidad del 25% al 50%. 50% de pacientes con manifestaciones clínicas de DPP, en las cuales la ecografía no revela ningún hallazgo, tendrán evidencias de abruptio en el parto.

ACRETISMO PLACENTARIO

DEFINICION Es una condición en la cual se encuentran vellosidades placentarias que contactan con el miometrio sin decidua interpuesta, resultando en una anormal adherencia entre la placenta y el útero. Estas placentas no pueden separarse de la pared del útero luego del parto, causando una hemorragia intensa, que habitualmente requiere una histerectomía de urgencia.

CLASIFICACION PLACENTA ACRETA (78%): la placenta contacta con el miometrio pero no lo invade. PLACENTA INCRETA (17%): la placenta invade el miometrio. PLACENTA PERCRETA (5%): la placenta atraviesa el miometrio penetrando frecuentemente la vejiga o el recto.

FACTORES PREDISPONENTES Cicatrices uterinas (cesáreas, raspados). Adenomiosis. Miomas submucosos. Endometritis. Placenta previa (el 80% de casos de confirmados de placenta acreta se producen an pacientes con placenta previa).

SIGNOS ECOGRAFICOS Pérdida de la zona hipoecoica retroplacentaria. Adelgazamiento o desaparición de la línea ecogénica que corresponde a la interfase entre las serosas uterina y vesical. Extensiones focales de tejido placentario que sobrepasan la serosa pudiendo penetrar en la vejiga. Presencia de espacios anecoicos (lagos o lagunas) dentro de la sustancia placentaria, preferentemente en la porción del polo inferior.

ECOGRAFIA DOPPLER COLOR Twickler y cols. mostraron que el adelgazamiento miometrial y la presencia de lagunas placentarias eran buenos predictores de acretismo, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del72%. Chou y cols. obtuvieron con Doppler Color una sensibilidad del 82.6% y una especificidad del 96.8% en el diagnóstico de acretismo.

CRITERIOS POR ECOGRAFIA DOPPLER COLOR Presencia de flujo lacunar difuso intraplacentario. Presencia de flujo lacunar focal intraplacentario. Hipervascularización de la interfase serosa uterina-vesical. Presencia de complejos venosos subplacentarios prominentes. Pérdida de las señales vasculares subplacentarias.