Pruebas biológicas en Psiquiatría Legal

Importancia de pruebas diagnósticas y de laboratorio Descartar patología subyacentes Monitorizar niveles sanguíneos de psicotropos Drogodependencias Marcadores biológicos Formación médica

Drogodependencias

Diagnóstico de consumo Se basa en la detección de la droga (o fármaco) en los fluidos corporales (generalmente orina)

Factores determinantes de la detectabilidad Tipo de droga Dosis consumida Frecuencia de uso Especimen biológico utilizado Diferencias individuales en metabolismo Momento de recolección vs consumo Sensibilidad del método Chiang y Hawks, 1986

Pruebas biológicas La información ofrecida por los pacientes en relación al consumo de drogas es, por lo general, poco fiable La decisión de no solicitar determinaciones en base a una historia clínica de uso-abuso negativa podría ser motivo de error

Análisis de orina La sensibilidad de los métodos de laboratorio usados para detección de drogas / fármacos en sangre es inferior a la registrada en orina El nivel de drogas en orina es, usualmente, más elevado que en sangre Rosse et al, 1992; Verebey y Buchan, 1997

Análisis de orina: indicaciones Identificación objetiva de pacientes con historia de consumo / dependencia Despistaje en pacientes de grupos de alto riesgo Despistaje en pacientes con alteraciones inexplicables de conducta Identificación objetiva de sustancias Seguimiento de tto. deshabituación Rosse et al, 1992; Verebey y Buchan, 1997

Análisis de orina Las estrategias de tratamiento habituales están íntimamente conectadas con la realización de analíticas de orina La presencia de orinas negativas son indicador de éxito, mientras que las positivas indican recaídas Pottash et al, 1982; Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000

Análisis de orina: recogida de la muestra (I) Bajo supervisión Verificar validez de la muestra (color, Tª, PH, densidad) Identificación de la muestra Almacenamiento en frigorífico Se recomienda la 1ª orina de la mañana (más concentrada) Verebey y Buchan, 1997; Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000

Análisis de orina: recogida de la muestra (II) Fraccionamiento de la muestra recogida análisis en laboratorio almacenamiento (contra-análisis) Especificar hora de recogida Toma de sustancias psicoactivas o no (72 horas) Consentimiento del interesado (documentarse ante el Secretario Judicial)

Análisis de orina: pruebas de laboratorio Detección Enzimoinmunoanálisis (EIA) Inmunoensayo por fluorescencia polarizada (FPIA) Radioinmunoanálisis (RIA) Cromatografía de capa fina (CCF) Confirmación Cromatografía de gases (GC) Cromatografía de líquidos de alto rendimiento (HPLC) Cromatografía de gases - Espectrometría de masas (GC-MS) Frings et al, 1987; Committee of Substance-Abuse Testing, 1988

Kits in situ: inmunoensayos competitivos Triage Panel for Drugs of Abuse plus Tricyclic Antidepressants (Biosite Diagnostics) OnTrack TesTcup Collection / Urinalysis Panel (Roche Diagnostic Systems) Fenciclidina (25 ng/ml) BZD (300 ng/ml) Cocaína (300 ng/ml) Anfetamina / Metanfetamina (1000 ng/ml) THC (50 ng/ml) Opiáceos (300 ng/ml) Barbitúricos (300 ng/ml) ATD Tr (1000 ng/ml) Morfina (300 ng/ml)

Kits in situ

Kits in situ

Kits in situ Son pruebas de detección Sólo están dotados de un valor indiciario de tipo clínico No están dotados de valor médico-legal Los resultados deberían verificarse mediante pruebas de confirmación Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000

Pruebas de detección de fármacos y drogas en orina Fármaco / droga Anfetaminas Barbitúricos Acción corta Fenobarbital BZD Diazepam Triazolam Cocaína Metadona Opiáceos Metabolitos THC Consumo (mg) 30 100 10 0,5 250 40 Semanal Diario Tiempo detec. 2-4 días 6-24 horas Al menos 4 días 7 días 24 horas 1-2 días 1-3 días 7-34 días 6-81 días Frec. detec. 1-2 sem. 1 sem. 2-3 sem. 1 mes

Análisis de drogas en orina: falsos positivos Fármacos prescritos Errores personal técnico Contaminación del equipo Errores etiquetado No realización de pruebas de confirmación Rosse et al, 1992

Análisis de drogas en orina: falsos negativos Deterioro de muestra (sustitución, dilución, aditivos...) Manejo inadecuado (Tª elevada) Rosse et al, 1992

Actitud del clínico ante un resultado (positivo ó negativo) Método analítico CCF: escasa sensibilidad EIA - RIA: punto de corte elevado Analisis realizado (droga vs metabolito) Punto de corte utilizado Momento de recolección vs consumo... Verebey y Buchan, 1997; Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000

Actitud psiquiátrico-legal ante un resultado (positivo - negativo) Un hallazgo positivo tan sólo indica consumo No permite extraer conclusiones: dosis administrada diagnóstico de intoxicación abuso - dependencia tolerancia abstinencia respuesta psicológica o psicopatológica (capacidad cognoscitiva o capacidad de elegir)

Test de naloxona o test de naline Confirmar diagnóstico de adicción a heroína 0.8 mg de naloxona subcutáneos reacción: consumo no reacción: no consumo

Análisis en cabello (I) Tiempo de detección: +90 días Drogas detectadas Cocaína Cánnabis Opiáceos Anfetaminas Drogas de síntesis (éxtasis y análogos) Fenciclidina

Análisis en cabello (II) Procedimiento de recogida Pelo de parte posterior de la cabeza (85% pelo en fase de crecimiento) Lo más próximo posible al cuero cabelludo / piel Cantidad suficiente (100 – 200 mg) Guardarlo en papel de aluminio Puede conservarse a temperatura ambiente

Análisis en cabello (III) Factores que pueden afectar a los resultados Decolorantes Tintes / abrasivos Contaminación ambiental

Consumo reciente de OH Sangre, aire espirado, orina, saliva, sudor (positividad 24 horas) Utilidad: Consumo reciente Gravedad de intoxicación aguda (1-3 g/l sugestivos de intoxicación) Valorar tolerancia Controlar abstinencia

Fases de la intoxicación alcohólica aguda Embriaguez subclínica Embriaguez ligera ó excitación Embriaguez grave Coma Zona letal < 0.5 g/l = < 50 mg/dl 0.5 - 1.2 g/l = 50 – 120 mg/dl 1.2 - 3.0 g/l = 120 – 300 mg/dl 3.0 - 5.0 g/l = 300 – 500 mg/dl > 5.0 g/l = > 500 mg/dl

Fases de intoxicación OH aguda: clínica (I) Embriaguez subclínica ↑ tiempo de reacción Menor precisión Embriaguez ligera / Excitación Euforia Locuacidad Agresividad

Fases de intoxicación OH aguda: clínica (II) Embriaguez grave ↑ de los síntomas anteriores Lenguaje farfullante Deterioro de la atención / memoria Afectación del cerebelo: ataxia, nistagmo Clínica vegetativa: hipotensión, náuseas, vómitos

Alcoholemia: Interés en Psiquiatría Legal Indica consumo reciente de OH (prueba más fiable) Grado de impregnación o intoxicación en el que se podía encontrar una persona, viva o muerta, en una circunstancia determinada: conducción de vehículos autor o victima de algún delito...

Curva de alcoholemia Absorción 0.8 - Distribución 0.6 - Eliminación 0.4 - 0.2 - l l l l l l Horas 1 2 3 4 5 6 7

Metabolización del OH Hígado (90%) Oxidación no microsomal Alcohol deshidrogenasa (ADH): cte 8-12 ml/h Oxidación microsomal Se activa sólo si concentración de OH muy ↑ Presenta autoinducción (↑ un 30% si consumo repetido)

Factores que influyen en la curva de alcoholemia Edad Consumo crónico de OH Ayuno Sexo Tabaco Peso Interacciones con fármacos

Factores que influyen en la curva de alcoholemia (I) Edad A más edad más incremento de tejido adiposo menor volumen de distribución de alcohol incremento de alcoholemia

Factores que influyen en la curva de alcoholemia (II) Consumo crónico de alcohol Sujetos metabólicamente acostumbrados se facilita biotransformación decremento de alcoholemia Afectación funcional hepática disminución de metabolismo incremento de alcoholemia

Factores que influyen en la curva de alcoholemia (III) Ayuno Mayor absorción de OH en intestino Menor tiempo de actuación de ADH gástrica incremento de alcoholemia Sexo Mujeres escaso metabolismo gástrico: mejor absorción mayor proporción relativa de tejido adiposo

Factores que influyen en la curva de alcoholemia (IV) Tabaco El consumo de cigarrillos facilita el metabolismo del OH decremento de la alcoholemia Peso Abundante tejido adiposo menor volumen de distribución de alcohol incremento de alcoholemia Delgados y de poca grasa volumen de distribución más amplio decremento de alcoholemia

Factores que influyen en la curva de alcoholemia (V) Interacciones con fármacos La alcoholemia es una constatación de la presencia de OH en sangre y no se ve alterada por el consumo simultáneo de otras sustancias Se puede modificar el efecto neurodepresor del OH facilitar conductas y comportamientos muy alterados

Factores que influyen en la curva de alcoholemia (VI) Potencian efectos de OH Anestésicos Antihistamínicos Barbitúricos Benzodiacepinas Meprobamato Opiáceos Fenotiacinas Disulfiram  alcoholemia Cimetidina (inhibe la ADH gástrica)

Cálculo aproximado de la alcoholemia (I) Fórmula de Widmark Co = Ct + ß t Co = Concentración de OH en sangre cuando ocurrió el hecho Ct = Alcoholemia en el momento de la extracción t = tiempo transcurrido (minutos) ß = coeficiente de etiloxidación Hombre: 0.0025 Mujer: 0.0026

Cálculo aproximado de la alcoholemia (II) Limitaciones: Momento de la metabolización: es necesario que se encuentre en la fase descendente de la alcoholemia: totalmente absorbido el alcohol Tiempo transcurrido al menos 1 hora desde que se dejó de beber no más de 8-10 horas óptimo: 3 horas

Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -I-) Instrumental jeringa de un solo uso Desinfección piel solucción acuosa de cloruro mercúrico - mercuro cromo agua con jabón agua destilada NUNCA: alcohol, tintura de yodo, disolventes con fracciones volátiles Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)

Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -II-) Cantidad de sangre a extraer 2 tubos de 5 ml (posibilidad de contra-análisis) Frasco para remitir muestra completamente lleno sin cámara de aire 50 mg de oxalato potásico (anticoagulante) 50 mg de fluoruro sódico (conservante) Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)

Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -III-) Embalajes embalaje interior: recipiente primario estanco embalaje secundario estanco (saco de plástico) embalaje exterior (nevera) Las muestras deberán ser trasladadas en condiciones de refrigeración o congelación, con hielo, hielo seco, o frigolines Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)

Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -IV-) Documentación tipo de envío efectuado fecha de expedición procedimiento utilizado nombre del transportista breve descripción del paquete, etiquetado y precintado exponer la investigación que se interesa información adicional de datos clínicos, necrópsicos, procesales y otros complementarios de interés Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)

Alcoholemia: determinación en sangre (cadáveres) Solicitar alcoholemia y determinación de otras drogas en conductores de vehículos muertos en accidentes de tráfico fallecidos por atropellos de vehículos de motor Utilizar sangre venosa o procedente de cavidades cardíacas (proceder como en sujetos vivos) Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)

Alcoholemia: determinación en aire espirado (I) Ventajas: técnica fácil, cómoda e inocua fiabilidad de actuales detectores es una prueba obligatoria (art. 21 del RD 13/1992) (se evitan problemas derivados de la obtención de consentimiento -sangre, orina-)

Alcoholemia: determinación en aire espirado (II) Presencia de OH en aire alveolar espirado 15 min. tras la ingesta Relación fiable entre concentración de OH en sangre arterial y aire alveolar Equivalencia (en fase de eliminación) 0.25 mg/l en aire espirado = 0.5 g/l en sangre

Alcoholemia: determinación en aire espirado (III) Variables que influyen en equivalencia fase de elimación: 2 determinaciones separadas 30 minutos: la 2ª valor inferior a la primera concentración de CO2 en aire espirado de 190 mg temperatura del sujeto la difusibilidad de OH en aire alveolar  en estados febriles la difusibilidad de OH en aire alveolar  en hipotermia

Alcoholemia: determinación en aire espirado. Etilómetros Regulación de requisitos (homologación): OM 30-VII-1994 del Ministerio de Obras Públicas Transportes y Medio Ambiente (BOE nº 181) Recalibración cada 10-12 determinaciones Revisión al menos una vez al año Margen de error de determinaciones: +/- 5%

Alcohol y conducción Reglamento General de Circulación 0,5 g/l sangre (0,25 mg/l aire espirado) 0,3 g/l sangre (0,15 mg/l aire espirado) Si prueba positiva o sin alcanzar límite, signos evidentes de estar bajo efecto de OH, se hace una 2ª prueba (con al menos 10’ de diferencia) Si resultado positivo / negativa a realizar prueba Inmovilización vehículo (gastos por cuenta de conductor)

Obligatoriedad a nivel laboral de las determinaciones Artículo 18.1 de la Constitución Española garantiza confidencialidad Ante daño a terceros puede obligarse a un trabajador a realizar un reconocimiento que incluya consumo de sustancias El empresario tiene plena responsabilidad de salud en el trabajo Hacerlo si riesgo de accidente (secretaria vs conductor de grúas)

Cuándo pide una empresa determinaciones Por complacencia: no se puede hacer legalmente De forma justificada: la empresa tiene una política explícita (por el bien del trabajador y otras personas)

Cuando realizar las determinaciones Sospecha de consumo y/o intoxicación: Trabajador con conducta normal: NO Trabajador con reiterada imprudencia / incumplimiento: SI La finalidad es prevencionista (voluntario y obligatorio) Solicitud escrita de la empresa Consentimiento informado del trabajador Registro y custodia de la muestra enviada al laboratorio

Actitud ante el resultado (I) Análisis de detección Ante +: Prueba de confirmación Ante confirmación -: Comunicación de aptitud (trabajador y empresa)

Actitud ante el resultado (II) Ante confirmación +: Entrevista con el trabajador Si está de acuerdo se comunica al empresario la no aptitud (no la sustancia que toma) al trabajador se le comunica el qué Si no está de acuerdo con el resultado: contraanálisis nuevo análisis