Angio-TC en el síndrome del estrecho torácico superior (SETS) Alfonso González-Cruz Soler Raquel García García Abel Gregorio Hernández Luis García Ferrer Isabel Elía Martínez Amparo Gallardo Juan

Síndrome del estrecho torácico superior Conjunto de trastornos clínicos que son consecuencia de la compresión intermitente o persitente de los distintos elementos del plexo braquial y los vasos subclavios en su salida desde la cavidad torácica hacia el brazo.

Recuerdo anatómico El estrecho torácico se extiende desde la columna cervical hasta el borde inferior del pectoral menor Incluye tres espacios bien delimitados: Triángulo interescaleno Espacio costoclavicular Espacio retropectoral

Triángulo interescaleno 2ª 3ª 4ª Vena subclavia Escaleno posterior Escaleno anterior Plexo braquial Arteria subclavia Escaleno medio Compartimiento más medial. Límites: Anterior: músculo escaleno anterior (AS) Posterior: músculos escalenos medio y posterior (MS) Inferior: primera costilla (FR) Lo cruzan la arteria subclavia (SA) y los tres troncos del plexo braquial (C5-C6, C7 y C8-T1) OJO: La vena subclavia (SV) no cruza este espacio.

Espacio costoclavicular Clavícula Músculo subclavio 1ª costilla Vena subclavia Escaleno posterior Escaleno anterior Plexo braquial Arteria subclavia Escaleno medio 2ª 3ª 4ª Compartimiento intermedio. Límites: Superior: clavícula (C) Anterior: músculo subclavio (SM) Posterior: primera costilla (FR) y músculo escaleno medio Contiene la arteria (SA) y vena subclavias (SV) y los tres troncos del plexo braquial (LC, MC, PC) Es el sitio más frecuente de compresión arterial.

Espacio retropectoral Plexo braquial Clavícula M. Subclavio Arteria subclavia Vena subclavia M . Pectoral menor M . Pectoral mayor Escápula M. Subescapular Compartimiento más lateral Límites: Anterior: músculo pectoral menor (Pmi) Posterior y superior: músculo subescapular y escápula (SP) Posterior e inferior: pared torácica Lo atraviesan la arteria (AA) y vena axilares (AV) y los tres troncos del plexo braquial (LC, MC, PC) Espacio menos frecuentemente involucrado

Causas Anomalías óseas: Anomalías de partes blandas: Costilla cervical. Apófisis transversa de C7 elongada. Primera costilla o clavícula anormales (exóstosis, tumores, callos de fractura, …). Anomalías de partes blandas: Congénitas (bandas fibrosas, músculos supernumerarios, …). Adquiridas (cicatrices fibrosas postraumáticas y postquirúrgicas).

Angio-TC: cómo lo hacemos Equipo: TC multicorte de 64 colimadores. Exploración: estudio vascular arterial de los troncos supra-aórticos con técnica de SmartPrep. La inyección del medio de contraste yodado se realiza en el brazo asintomático (o menos sintomático). 2 Adquisiciones: 1ª: brazos en posición anatómica. 2ª: brazos en abducción máxima: esta segunda adquisición permite evaluar la vena subclavia, ya que hay contraste residual en el sistema venoso de la primera hélice. Posteriormente los datos son analizados en la estación de trabajo con un intervalo de reconstrucción de 1,25 mm, obteniendo imágenes 3D VR, MIP, RMP y RMPC.

Desde glotis a carina Especificaciones: 120 Kv, 300-350 mA PITCH 0,984: 1 FOV 32 cm Adquisición a 0,625 mm CONTRASTE: dosis 0,8 mL/kg flujo 4-5 mL/ seg pinchamos en el brazo asintomático o menos sintomático para evitar el artefacto del contraste cuando entra en la vena subclavia.

SmartPrep en carina con ROI en aorta ascendente

2 adquisiciones… Brazos en posición anatómica Brazos en abducción máxima

Técnicas de postprocesado REFORMATEO SAGITAL: permite una buena visualización de la localización y severidad de la compresión arterial RECONSTRUCCIONES VOLUMÉTRICAS: análisis simultáneo de huesos y paquetes vasculares RECONSTRUCCIÓN MULTIPLANAR CURVA CON ANÁLISIS DE LUZ: para calcular el porcentaje de estenosis de la luz arterial OJO! LA COMPRESIÓN VENOSA ES DIFÍCIL DE VALORAR PORQUE ES FRECUENTE CIERTA COMPRESIÓN VENOSA CON EL BRAZO EN HIPERABDUCCIÓN .

Reformateo sagital

Reconstrucciones volumétricas (3D)

Reconstrucción multiplanar curva con análisis de la luz

Angio-TC: utilidades y limitaciones Especialmente útil en valorar la relación entre los vasos y las estructuras óseas. Determinación % estenosis arterial Limitaciones: Análisis del plexo branquial. Posición supina del paciente: induce una mínima compresión dinámica. Radiación

Otras técnicas diagnósticas Rx Tórax y columna cervical. Descartar anomalías óseas. Arteriografía y venografía: Demostrar la presencia de compresión extrínseca. No permiten un claro diagnóstico de la estructura anatómica implicada. Costilla cervical Brazos en reposo Elevación de brazos

Otras técnicas diagnósticas Ecografía (Doppler): Ventajas: Correlación directa entre los síntomas inducidos y la visualización de los vasos Mejor delimitación de partes blandas Inconvenientes: No permite una visualización correcta del ETS RM y Angio-RM: Plano sagital “puro” Inconvenientes Restricción en la elevación del brazo Individuos muy delgados, con escaso tejido adiposo

Conclusiones El diagnóstico de SETS es clínico. Las pruebas de imagen son útiles para informar al clínico sobre el lugar de la compresión, las estructuras comprimidas y las responsables de dicha compresión. El angio-TC con maniobras posturales es una técnica útil en la valoración de la afectación vascular. Gracias a las técnicas de postprocesado podemos demostrar la compresión y determinar el grado de estenosis.

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