PROGRAMA ITERA. Barcelona, 20 de marzo de 2009 Planificación de una Unidad de IC: objetivos, necesidades físicas, necesidades de personal, protocolo de seguimiento, selección de los candidatos y circuitos básicos PROGRAMA ITERA. Barcelona, 20 de marzo de 2009 Empecemos …. Marta Cobo Marcos Beca Posresidencia SEC Hospital Puerta de Hierro Majadahonda Madrid

JUSTIFICACIÓN “ Epidemia de la IC”: Aumento de la prevalencia de la IC “ 10% en pacientes mayores de 75 años” Importante causa de ingreso hospitalario: “ Primera causa de hospitalización en mayores de 65 años” “ 20% del total de las admisiones hospitalarias” Tasa de reingresos: 25-50%, casi un 50% evitables Elevada mortalidad: “ Hasta el 80% de los hombres y el 70% de las mujeres menores de 65 años con IC fallecerán en los siguientes 8 años” Elevado gasto sanitario “2% del presupuesto sanitario” 70% debido al coste de las hospitalizaciones” bibliografía 1)Heart Disease and Stroke Statistics—2007 Update. Dallas, Tex AHA 2)Bleumink et al. The Rotterdam Study. EHJ (2004) 25, 1614–1619 3) MacIntyre K et al. Evidence of improving prognosis in Heart Failure Circulation 2000; 102:1126-1131. 4) McMurray et al. Clinical epidemiology of heart failure: public and private health burden. Eur Heart J 1998; 19 (Supl P): 9-1 5) Dahlström U. Heart failure clinics : organization, development and experiences. Curr Opin Cardiol 2001; 16:174-179. 2

JUSTIFICACIÓN 56% de la rehospitalización 61% de reingresos múltiples 36% de estancia hospitalaria de más de 400 euros/paciente Mejoría de la calidad de vida Tendencia a menor mortalidad Beneficio con distintos programas de atención visitas especializadas seguimiento telefónico visitas a domicilio y las visitas a centros especializados PAPEL FUNDAMENTAL ENFERMERÍA Cline CMJ et al. Cost effective management program for heart failure reduces hospitalisation . Heart 1998; 80:442-446. Rocaforte R, et al. Effectiveness of comprehensive disease management programmes in improving clinical outcomes in heart failure patients. A meta-analysis Eur J Heart Fail 2005 ;7 :1133-1144. Fonarow G,et al. Impact of a comprehensive heart failure management program on hospital readmission and functional status of patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 725-32. Rich MW et al. A multi-disciplinary intervention to prevent readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1995; 333:1190-1195.

NUESTRA UNIDAD DE DÓNDE VENIMOS? DÓNDE ESTAMOS? A DÓNDE NOS DIRIGIMOS? 4

¿DE DÓNDE VENIMOS? ANÁLISIS DE NUESTRO ENTORNO Insuficiencia Cardiaca EN NUESTRO MEDIO ESTRUCTURA ACTUAL DISPONIBLE RECURSOS HUMANOS RECURSOS MATERIALES RELACIÓN INTERPROFESIONALES RELACIÓN DIRECCIÓN/GERENCIA

ANÁLISIS DE NUESTRO ENTORNO A) ANÁLISIS DE LA IC EN NUESTRO MEDIO Nº de ingresos por IC Nº de reingresos por IC Características pacientes Días de estancia media Mortalidad/Morbilidad N de visitas a urgencias Recursos utilizados Coste

B) ESTRUCTURA ACTUAL DISPONIBLE ANÁLISIS DE NUESTRO ENTORNO B) ESTRUCTURA ACTUAL DISPONIBLE RECURSOS HUMANOS RECURSOS MATERIALES

C) RELACIONES INTERPROFESIONALES JEFE SERVICIO DIRECCIÓN/GERENCIA ANÁLISIS DE NUESTRO ENTORNO C) RELACIONES INTERPROFESIONALES JEFE SERVICIO DIRECCIÓN/GERENCIA

¿DÓNDE ESTAMOS? PROYECTO PLAN FUNCIONAL LIMITACIONES NECESIDADES MASIFICACIÓN FALTA DE COORDINACIÓN VISITAS ESPACIADAS FALTA DE INFORMACIÓN FALTA DE SEGUIMIENTO DISTINTOS MÉDICOS GERENTE LIMITACIONES NECESIDADES NO CUBIERTAS PROYECTO PLAN FUNCIONAL

¿HACIA DÓNDE NOS DIRIGIMOS? PROYECTO-PLAN FUNCIONAL UIC: PERSPECTIVA HISTÓRICA /JUSTIFICACIÓN ANÁLISIS DE IC EN NUESTRO ENTORNO ESTRUCTURA ACTUAL DISPONIBLE LIMITACIONES OBJETIVOS ÁMBITO DE ACTUACIÓN/PROCED PACIENTE PACIENTES: CRIT. DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN RECURSOS HUMANOS Y MEDIOS MATERIALES ESTRUCTURA y CIRCUITOS - CALENDARIO DE IMPLEMENTACIÓN - ANÁLISIS DE RESULTADOS

SERVICIOS COLABORADORES JEFE DE SERVICIO DIRECTOR MÉDICO GERENTE 1) CONVENCER ENFERMERÍA SERVICIOS COLABORADORES 2) INVOLUCRAR Estos eran nuestros objetivos, que suena muy bonito, pero ahora hay que convencer al gerente RECURSOS HUMANOS ESPACIO FÍSICO MATERIAL NECESARIO 3) CONSEGUIR 11

OBJETIVOS DE LA UNIDAD MULTIDISCIPLINAR DE IC (I) 1) Garantizar y optimizar el tratamiento farmacológico y no farmacológico de la IC 2) Ofrecer un abordaje multidisciplinar de la enfermedad 3) Proporcionar accesibilidad fácil e inmediata 4) Realizar un seguimiento estrecho con el fin de: Identificación precoz de la descompensaciones/comorbilidades Manejar las comorbilidades/necesidades de manera efectiva. Asegurar el cumplimiento farmacológico y no farmacológico

OBJETIVOS DE LA UNIDAD MULTIDISCIPLINAR DE IC (II) 5) Potenciar la educación, el conocimiento de la enfermedad y el autocuidado del paciente y familiares. 6) Promover los cuidados paliativos y asistencia domiciliaria 7) Crear programas de colaboración con Atención Primaria y hospitales de apoyo Manejo óptimo del proceso Mejoría de la calidad de vida Disminución ingresos hospitalarios Disminución costes

PACIENTES: ÁMBITO DE ACTUACIÓN Y PROCEDENCIA Área médica Centros de Salud asociados Hospitales de Apoyo PROCEDENCIA Hospitalización Consultas Urgencias Cardiología/ Medicina Interna/ Atención Primaria/ Otros .

PACIENTES: CRITERIOS DE INCLUSIÓN IC (sistólica o diastólica) Clase funcional de la NYHA grado III ó IV o estadios C o D de IC Ingreso previo/visita a urgencias reciente por descompensación de IC Necesidad de titulación de fármacos Tratamientos específicos (anemia) Autónomo Apoyo social básico Motivado .

PACIENTES: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN • Pacientes sin diagnóstico establecido de IC • Pacientes con causa corregible no tratada (valvulopatías, candidatos a revascularización, etc.) • Comorbilidades (aquellos en que el riesgo de muerte o reingreso por su comorbilidad fuese superior al de la IC) • Pacientes con alto nivel de dependencia o muy bajo soporte . 16

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR RECURSOS HUMANOS EQUIPO MULTIDISCIPLINAR EJE PRINCIPAL 2 Especialistas en IC que pueden proceder de cardiología (al menos uno de ellos), medicina interna o geriatría Tiempo completo Tiempo parcial 2 Enfermero/as especializados en IC 

Médico especialista en IC − Abordaje de alto nivel desde el punto de vista cardiológico − Aplicación guías clínicas Optimización tto médico Evaluación del riesgo de muerte súbita Evaluación de candidatos a revascularización, Cx cardiaca o trasplante Elaborar “discharge plan” con enfermería - Detección y tratamiento precoz de comorbilidades y descompensaciones − Solicitar colaboración de los S. de apoyo −Inclusión y seguimiento en protocolos de investigación - Ofrecer talleres de formación a médicos y enfermeros de AP

Enfermería especializada en IC − Educación - Cuestionarios calidad de vida y conocimiento de la enfermedad - Supervisión y evaluación del cumplimiento del tratamiento - Detección de descompensaciones - Acceso telefónico con paciente − Titulación de fármacos − Programación de visitas Discharge plan Coordinación con resto de especialistas Labor asistencial en hospital de día (toma de constantes, extracción de analíticas…

RECURSOS HUMANOS (II) Servico de Medicina Interna EJE PRINCIPAL SERVICIOS COLABORADORES Servico de Medicina Interna Servicio de Rehabilitación Servicio de Nutrición Servicio de Farmacia Servicio de Psiquiatría/Psicología Trabajo social Cuidados paliativos Médicos de Atención Primaria Unidad de tabaquismo

SERVICIOS COLABORADORES (I) SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Identificación y manejo de comorbilidades SERVICIO DE GERIATRÍA - Valoración funcional, cognitiva y de dependencia a las tareas en los pacientes de más edad -Aconsejar en aspectos terapéuticos MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA - Contactos regulares - Coordinación - Integración 21

SERVICIOS COLABORADORES (II) UNIDAD DE REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR Y EDUCACIÓN SANITARIA: PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO FÍSICO INDIVIDUALIZADO consejos de ahorro energético consejos laborales y de ocio enfoque de las relaciones sexuales SERVICIO DE NUTRICIÓN evaluar y aconsejar sobre los hábitos dietéticos saludables UNIDAD DE TABAQUISMO Programa de deshabituación en el tabaco. Fotos de hospital de día y de la consulta 22

SERVICIOS COLABORADORES (III) NEUROPSICOLOGÍA Valoración fina de la cognición en pacientes con IC PSIQUIATRÍA- PSICOLOGÍA Evaluación psicológica de los pacientes con síndrome de fragilidad Tratamiento de apoyo psicológico a pacientes y familiares SERVICIOS SOCIALES Necesidades sociales a cubrir ayuda domiciliaria para los tratamientos ayudas económicas para personal de apoyo domiciliario ayudas económicas para la prescripción de fármacos en pacientes con rentas bajas...) . Fotos de hospital de día y de la consulta 23

SERVICIOS COLABORADORES (IV) SERVICIO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA -Evaluar los tratamientos -Aconsejar sobre la mejor posología y distribución horaria -Anticiparse a efectos secundarios fruto de las interacciones -Aumentar el rendimiento de los tratamientos con los mínimos efectos secundarios INFOWIN Fotos de hospital de día y de la consulta 24

DATOS DE IC EN NUESTRO ENTORNO RECURSOS HUMANOS DATOS DE LOS ESTUDIOS DATOS DE IC EN NUESTRO ENTORNO “Un sistema organizado de cuidado especializado en IC mejora los síntomas y reduce las hospitalizaciones (Clase I, nivel de evidencia A) y la mortalidad (Clase IIa, nivel de evidencia B) de pacientes con IC” Apoyo institucional BECA oficial BECA “patrocinada” Incorporar Cartera de servicios Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the ESC Swedberg K. et al. Eur Heart J. 2005 Jun;26(11):1115-40. 25

RECURSOS MATERIALES 26

CUESTIONARIOS CALIDAD VIDA ESCALAS DE AUTOCUIDADO ESCALA EUROPEA DE AUTOCUIDADO CUESTIONARIO KANSAS CITY ÍNDICE DE BARTHEL 27

RECURSOS MATERIALES 28

RECURSOS MATERIALES- ESPACIO FÍSICO CONSULTA ESPECIALIZADA HOSPITAL DE DÍA Seguimiento individualizado de los pacientes Comprobación de la estabilización clínica Optimización del tratamiento / cumplimentación Reestratificación del riesgo Fortalecer la educación y el autocuidado 29

RECURSOS MATERIALES- ESPACIO FÍSICO HOSPITAL DE DÍA pieza fundamental Área de hospitalización parcial Enfermería especializada tiempo completo Tratamiento intensivo y ambulatorio de descompensaciones leves. Asistencia inmediata Accesibilidad (8 a 17 hs.) Teléfono de contacto directo Toma de constantes Pruebas complementarias Uso de fármacos Sesiones de ultrafiltración veno-venosa 30

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA : CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO Modelos de circuito se deben adaptar a cada medio Primera Valoración: Eje principal, durante el ingreso “DISCHARGE PLAN” Primera Visita: Primeros 7-15 días post-alta Plan individualizado de visitas, presenciales o telefónicas: Médico y/o enfermera Otros especialistas Seguimiento más intensivo durante los 3 primeros meses Objetivo: Estabilización, titulación y educación Tras objetivo: seguimiento más espaciado/ alta 31

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA (I) Atención liderada por los cardiólogos/internistas especializados en IC Enfermería especializada en IC Colaboración multidisciplinar con los servicios de apoyo: medicina interna/geriatría, atención primaria, rehabilitación o fisioterapia, psicología, cuidados paliativos y trabajo social Discharge plan Programa de rehabilitación física

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA (II) Acceso abierto a los pacientes en el hospital de día, en caso de descompensación, con el fin de potenciar el manejo sin ingreso de estos pacientes Seguimiento telefónico periódico Accesibilidad y contacto directo continuo con los pacientes y médicos y enfermeros de atención primaria vía telefónica, telemática o correo electrónico Integración de los procesos asistenciales con los centros de Atención Primaria/hospitales colaboradores Actividad de investigación y formación clínica específica 33

Visitas periódicas posteriores/Alta PROCEDENCIA DE PACIENTES HOSPITALIZACIÓN ATENCIÓN PRIMARIA CONSULTAS EXTERNAS CARDIOLOGÍA PROYECTO IC-6 CARDIOLOGÍA MEDICINA INTERNA MEDICINA INTERNA EVALUACIÓN CARDIÓLOGO ENFERMERÍA ESPECIALIZADA COORDINACIÓN DE LOS SERVICIOS COLABORADORES Medicina Interna Rehabilitación Nutrición y Diabetes Psicología Asistencia Social Cuidados paliativos -PROGRAMAS DE EDUCACIÓN (ENTREVISTAS PERSONALES Y MATERIAL EDUCATIVO) -ESCALAS DE AUTOCUIDADO -CONTACTO TELEFÓNICO -HOSPITAL DE DÍA PROGRAMA INDIVIDUAL DE VISITAS (asistenciales o telefónicas): Quincenales hasta: 3 meses 6 meses Al año Visitas periódicas posteriores/Alta EVALUACIÓN PERIÓDICA DE RESULTADOS Reingresos Escalas de autocuidado Escalas de calidad de vida Manejo adecuado a guías clínicas 34

CALENDARIO DE IMPLEMENTACIÓN

ANÁLISIS DE ACTIVIDAD BASE DE DATOS CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE INGRESOS/ REINGRESOS/ VISITAS A URGENCIAS REGISTRO DE ACTIVIDAD / GESTIÓN HOSPITALARIA ANÁLISIS DE RESULTADO GRUPO CONTROL PACIENTE ANTES Y DESPUÉS 36

EVALUACIÓN DE RESULTADOS/ control de calidad % PACIENTES CON: Etiología documentada de la IC Clase funcional documentada Documentación de presencia o ausencia de signos de ICC Documentación periódica de Cr, urea y electrolitos Valores objetivos para sus FRCV Medición de FEVI Disfunción VI que reciben IECAs/ARAII/BB y dosis objetivos IC avanzada que reciben inhibidores de la aldosterona Candidatos a DAI y/o TRC Educados en autocuidado Encuestas de satisfacción y calidad de vida Tasa de reingreso Mortalidad Gustafsson F, Arnold MO. EHJ, 2004; 25:1596-1604

PUNTOS CLAVE CONCLUSIONES Unidad de IC multidisciplinar es necesaria Plan funcional Base de datos Soporte institucional Conseguir recursos Especialista en ICC : tratamiento farmacológico/no farmacológico manejo comorbilidades Enfermeria: educación y coordinación Colaboración interunidades/ CAP Seguimiento estrecho Accesibilidad= “teléfono rojo” Hospital de día Análisis de Resultados Institucional 2) becas 3) industria Base de datos sencilla investigación

“ El modelo óptimo de sistema depende de las circunstancias locales, los recursos disponibles y su adaptación a grupos específicos de enfermos (p.e. en función de la severidad de la IC, edad, comorbilidades o presencia de disfunción sistólica VI) o a la población general de enfermos” Swedberg K. et al. Guidelines for diagnosis and treatment of chronic heart failure. European Heart Journal, 2005; 11: 1115-1140.

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