Programa Ampliado de Inmunización Seguridad en la vacunación Lima, Perú. Mayo 2008

Acerca de los números… Una araña que habitaba en una casa vieja construyó una gran telaraña donde cada que se posaba una mosca quedaba atrapada y la araña la devoraba de modo que cuando otra mosca viniera pensaría que la telaraña era un lugar seguro para descansar. Un día una mosca muy inteligente revoloteó tanto sobre la telaraña que la araña apareció y dijo, “vamos, baja”. Pero la mosca dijo, “nunca bajo donde no veo otras moscas y no veo ninguna en tu casa”. Así se alejó hasta llegar a un lugar donde había muchas moscas. Bajó, se posó y quedó pegada en el papel matamoscas junto con todas las demás. Moraleja: No hay seguridad en los números, ni en cosa alguna. James Thurber: Fábulas para nuestro tiempo.

Nuestra situación ...

Situación de la gripe aviar H5N1 en Turquía Hasta el 12 de Enero, 2006 Siirt Sanliurfa Fem 37a Sivas 11 hosp en Van 6-15a Del 1 al 5 de enero 5 y 2a, Masc 65a Ankara 9 y 3a Dogubayazit 5 casos: Kastamonu Corum, Samsun y Van Periodo de incubación (aparición de casos secundarios) Periodo máximo de transmisibilidad Sospechoso Masc 6a Dogubayazit Fem 12a Muere 6 ene Dogubayazit Caso 8a Caso 5a Periodo de incubación (aparición de casos secundarios) Periodo máximo de transmisibilidad Fem 15a Dogubayazit, Hosp 1 ene (Van) Muere 5 ene Masc 14 a Muere 1 ene Dogubayazit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Fin de dic 2005 muertes de pollos Dogubayazit Días H5N1 patos y pollos 27 dic, Distrito de Igdir Oct 2005, primer brote de influenza aviar

Situación de la gripe aviar H5N1 en Turquía Gripe aviar H5N1 en aves de corral Casos de gripe aviar H5N1 en humanos Muertes por gripe aviar H5N1 en humanos Sospechoso Sivas Kastamonu Samsun Corum Igdir Agri Ankara Van Siirt Sanliurfa Oct 2005, primer brote de gripe aviar H5N1 en aves de corral en Turquía 27 Dic H5N1 brote H5N1 en pollos y patos (¿Hubo “algo” de oct-dic?) 10 Ene Fem 37a Provincia de Sivas Finales dic Muertes de pollos, Distrito Dogubayazit 12 Ene 4a Povincia de Sanliurfa 1 Ene Masc 14a de Dogubayazit, Agri 1 ene Hosp Van 1 Ene Muere 12 Ene 6a Povincia de Siirt 1 Ene Fem 15a de Dogubayazit, Agri 1 ene Hosp Van 5 Ene Muere Fam 1 6 Ene Fem 12a de Dogubayazit, Agri Muere el 6 de ene 7 Ene Masc 6a de Dogubayazit, Agri Hosp Van Presione Enter o la Barra de espacio para avanzar 7 Ene Caso de 5a sin datos de distrito o provincia 7 Ene Caso de 8a sin datos de distrito o provincia 8 Ene Fem 9a de Dogubayazit, Agri Hosp Van Fam 2 8 Ene Masc 3a de Dogubayazit, Agri Hosp Van Situación de la gripe aviar H5N1 en Turquía Hasta el 12 de Enero, 2006 Fam 3 8 Ene Masc 2a de Ankara 8 Ene Masc 5a de Ankara 8 Ene Masc 65a de Ankara 9 Ene cinco casos en las provincias de Kastamonu, Corum, Samsun y Van (¿relación con familias 1 y 2?)

Caso/área Sexo Edad Distrito Provincia Inicio Hosp Muerte Asociación Notas 1. Rural Masc 14 a Dogubayazit Agri ? Van 1-ene 1-ene Caso índice Contacto con pollos 2. Rural Fem 15 a 5-ene Hermana caso 1 4 días diferencia Caso 1? 3. ? 5a 4. ? 8a 5. Rural? 12a 6-ene 1 día diferencia Caso 2? ** Rural? 6a Van 7-ene Hermano caso 1 Sospechoso? 6. ? 9a Van 8-ene? 7. ? 3a Hermano caso 6 8.? 2a Ankara 9. ? Hermano caso 8 10.? 65a ??? Relación con casos 8-9? 11. ? Kastamonu 9-ene ? 12. ? Corum 9-ene? 13. ? Samsun 14. ? Van ???? Relación con casos 1-7? 15. ? 16. ? 37a Sivas 17. ? 4a ? Sanliurfa 18. 6a ? Siirt Casos 1-2 y 5: Es poco probable que los cuatro hermanos hayan tenido contacto con material infectante en tiempos muy diferentes. Faltan las fechas de inicio de cada caso para poder establecer, de acuerdo con el periodo de incubación, si el contagio entre ellos debe considerarse como una posibilidad. Solo con las diferencias entre las fechas de hospitalización y muerte si podría considerarse posible. Casos 3-4: No hay datos de sexo, distrito ni provincia. Casos 1-2 y 5-7. En las condiciones de ruralidad e invierno la ausencia de casos en adultos hace suponer que no hay transmisión de persona a persona. Casos 8-9: Sería útil conocer las fechas de inicio de la enfermedad. Caso 10: Sería muy útil conocer la fecha de inicio y su relación espacial y temporal con los casos 7 y 8. Casos 11-13: Aparentemente son casos aislados probalemente infectados a partir de aves. Caso 14: Es muy importante saber la edad, ocupación, fecha de inicio y su asociación temporal y espacial con los casos 1 a 6 porque siendo el primer caso en un área donde fueron trasladados los seis casos de Dogubayazit una posiblidad es que hubiera sido contagiado por ellos, lo que implicaría transmisión de persona a persona. Caso 15: El día 9 se informa que fueron notificados 5 casos en 4 provincias pero no se proporcionan mas datos lo que deja un caso sin posibilidad de ser ubicado. Casos 16-18: aparentemente son casos aislados probablemente infectados a partir de aves. ** Sospechoso, hermano de los tres casos que fallecieron, no se ha informado el resultado de sus muestras, las de su hermana (caso 5) fueron positivas

Panorama del Sarampión en Europa : 2006-2007

Panorama del Sarampión en Europa : 2007

Panorama del Sarampión, Sudeste Asiático : 2007-2008

Panorama del Sarampión, Sudeste Asiático : 1990-2006

Panorama del Sarampión en el Sudeste Asiático

Enfermedades prevenibles por vacunación Julio, 2006 Agenda inconclusa Vacuna pentavalente Dosis de refuerzo Vacunación segura Información Logros obtenidos Erradicación de la poliomielitis Eliminación del sarampión Nuevos desafíos Eliminación de la Rubéola y del Síndrome de Rubéola Congénita Nuevas vacunas

Agenda inconclusa Julio, 2006 Se recomienda utilizar vacuna pentavalente en presentación unidosis para evitar la administración de esquemas incompletos y disminuir la pérdida. Se recomienda incluir el componente de inyección segura en la vacunación. Se recomienda analizar periódicamente la información de control de insumos y coberturas de vacunación conjuntamente con la información de morbilidad y mortalidad.

Protección de logros alcanzados Julio, 2006 Se recomienda introducir progresivamente los refuerzos de las vacunas DPT y SRP para consolidar la eliminación del sarampión. Se recomienda valorar el desarrollo del laboratorio para que el país tenga la capacidad de realizar la confirmación o exclusión de poliovirus como agente causal en los casos de parálisis flácida aguda.

Nuevos desafíos Julio, 2006 Se recomienda realizar la campaña de vacunación con vacuna SR en población de 2 a 39 años para cumplir con la Eliminación de la Rubéola y del Síndrome de Rubéola Congénita. Se recomienda intensificar las acciones para aislar y tipificar el virus de rubéola circulante en el país. Se recomienda evaluar y planificar la evaluación de nuevas vacunas.

Nuevos desafíos Julio, 2006 Se recomienda planificar y consolidar los sistemas de vigilancia de diarreas por rotavirus y se neumonías. Se recomienda analizar la introducción de nuevas vacunas en el Esquema Nacional de Vacunación considerando al menos la sostenibilidad financiera y mecanismos de intervención, vigilancia y evaluación del impacto.

Regularizar cobertura Evaluación Abril, 2006 Regularizar cobertura Dosis aplicadas en el periodo x 100 Dosis programadas para el periodo Dosis aplicadas hasta el mes de… x 100 Dosis programadas hasta el mes de…

Definir e identificar la población por vacunar Cobertura Abril, 2006 Población en riesgo: Vacuna ... Refuerzo … Definir e identificar la población por vacunar

Cobertura de vacunación por grupos de edad Indicadores de evaluación Abril, 2006 Indicador de seguimiento Pentavalente Indicador de deserción anual Pentavalente - SPR Cobertura de vacunación por grupos de edad Vacunados por vacuna y edad x 100 Población en riesgo por edad

Distritos con cobertura adecuada Evaluación: MRC Abril, 2006 Distritos con cobertura adecuada Criterio: Distritos cuyos establecimientos realizaron 4 monitoreos rápidos de cobertura (MRC) en sectores diferentes con coberturas iguales o superiores a 95% No cumplieron: Los establecimientos no realizaron MRC Los establecimientos realizaron menos de 4 MRC Los establecimientos realizaron 4 MRC pero al menos en uno encontraron coberturas inferiores a 95%

Cobertura de vacunación por establecimiento Evaluación: MRC Abril, 2006 Cobertura de vacunación por establecimiento Establecimientos con MRC x 100 Total de establecimientos Establecimientos con cobertura de 95% o más x 100 Total de establecimientos Población en establecimientos con cobertura de 95% o más x 100 Población

Cobertura de vacunación por distrito Evaluación: MRC Abril, 2006 Cobertura de vacunación por distrito Distritos con MRC x 100 Total de distritos Distritos con cobertura de 95% o más x 100 Total de distritos Población en distritos con cobertura de 95% o más x 100 Población

Monitoreo de pérdida de vacuna Evaluación Abril, 2006 Monitoreo de pérdida de vacuna Dosis recibidas al inicio Dosis en frascos cerrados al final Dosis utilizadas = Personas vacunadas Porcentaje de utilización de vacuna = x 100 Dosis utilizadas Porcentaje de pérdida de vacuna Porcentaje de utilización de vacuna = 100

ESAVI, frecuencia de eventos severos Evaluación Abril, 2006 ESAVI, frecuencia de eventos severos Número de ESAVI severos x 1,000,000 Dosis aplicadas

Impacto de la vacunación Evaluación Abril, 2006 Impacto de la vacunación Casos de Enfermedades Prevenibles por Vacunación en Planes de Eliminación = Cero casos Casos de Enfermedades Prevenibles por Vacunación = Casos (Frecuencia)

Evaluación Organización Comunicación Promoción Abril, 2006 Planificación (completa y oportuna) Logística (completa y oportuna) Control Información Supervisión Evaluación Comunicación Población informada adecuadamente ¿Quién es la población? ¿Qué evaluar? Promoción Participación de la sociedad ¿Quién es la sociedad? ¿Qué evaluar?

Vacunación segura

Suministro de vacunas

Vacuna de calidad Una vacuna de calidad asegurada es aquella, que sobre la base de lote a lote, cumple consistentemente con los niveles apropiados de pureza, potencia, seguridad y eficacia habiendo sido esto examinado por un sistema independiente de revisión (ANR).

Fondo Rotatorio de vacunas y jeringas Solicitud (1 año antes) Pronóstico (2 años antes) Nacionalización y logística País Proveedor Mejorar la disponibilidad Disminuir tiempos de entrega OPS Licitación Monitorear costos Promover alianzas Negociar precios

Tiempo probable para detección de Reacciones Adversas Aumento probable de la deteción de reacciones adversas Evaluación Post-comercialización Fase IV Evaluación Pre-comercialización Fase I Fase II Fase III Licencia Estudios limitados de toxicidad Cáncer Efectos farmacológicos inesperados en algunos pacientes Efectos idiosincráticos Fuente: Hartzema et al. Pharmacoepidemiology, an introduction. 1998aa

Causalidad

Cartel en una iglesia de Misiones, Argentina

La evidencia

Characteristics of Epidemiologic Studies ALSPAC indicates Avon Longitudinal Study of Parents and Children

La evidencia Estudios con errores

Criterios para evaluar la calidad de las cohortes * Validez confirmada en una muestra del mismo banco de datos utilizada para otro estudio.

La evidencia Estudios adecuados

Para evaluar la asociación entre la cantidad de timerosal que reciben los infantes vía vacuna DPT o DT y subsecuentes trastornos del neurodesarrollo, se estudió una cohorte retrospectiva formada por 109,863 niños nacidos de 1988 a 1997.

Se evaluó la exposición a timerosal de acuerdo con el número de dosis recibidas a los 3 y 4 meses y la exposición acumulada a los 6 meses. Solo el análisis de tics mostró evidencia de mayor riesgo con incrementos de la exposición. Se concluyó que, con la posible excepción de los tics no hay evidencia de que la exposición al timerosal de las vacunas DPT y DT causa trastornos del neurodesarrollo.

Incidence of autism by age and calendar year. The asterisk ( Incidence of autism by age and calendar year. The asterisk (*) indicates removal of thimerosal-containing vaccines in 1992.

Situación actual

http://www.chem.cmu.edu/wakefield/

? Cobertura Ciclo de un programa de inmunización Ausencia de la enfermedad Mayor relevancia para los riesgos de la vacunación Cobertura Disminución de coberturas vacunales ? Enfermedad inmunoprevenible en la población Reemergencia de enfermedades ya controladas

Consecuencias

Conclusiones La calidad de las vacunas que se utilizan en los Programas Nacionales de Vacunación debe estar garantizada. Las decisiones se debe basar en evidencia y en un razonamiento adecuado de la relación riesgo-beneficio. La toma de decisiones debe ser objetiva, justa y transparente y las decisiones deben ser oportunas y garantizar la seguridad de la población. La responsabilidad de ofrecer un programa de calidad es de todos nosotros.

Nuestra obligación ... Decisión corporativa George Tooker, 1983

El enemigo ? Doctor y muñeca Norman Rockwell, 1929

Garantía de calidad en los programas de vacunación Muchas gracias