Aplicabilidad del AGREE II, Instrumento para la evaluación del procesos de desarrollo y calidad de las actuales Guías de la Academia Nacional de Bioquímica Clínica. A.C. Don-Wauchope, J.L. Sievenpiper, S.A. Hill, y A. Iorio Octubre de 2012 www.clinchem.org/cgi/content/article/58/10/1426.full © Copyright 2012 by the American Association for Clinical Chemistry

Antecedentes Los parámetros de práctica están por todas partes en la asistencia sanitaria. Por décadas han estado presentes, pero han sido más frecuentes en los últimos tiempos debido a los siguientes factores: Evaluación y rendición de cuentas Variabilidad, costo y uso La práctica clínica debe estar guiada por las mejores pruebas disponibles. Esta es una tarea intimidante, teniendo en cuenta el número de revistas y el volumen de estudios. Véase la editorial que acompaña, realizada por Bossuyt P.M.M.

Antecedentes (Continua) Metodología de guías. Esto ha mejorado con el tiempo, ahora hay una serie de metodologías estandarizadas para la gente que escribe las pautas. Aplicabilidad en el laboratorio médico. Puede ser necesario considerar información adicional, en relación a las pruebas de laboratorio.

Pregunta ¿Las pautas incluidas en las pruebas de laboratorio son importantes para los laboratorios clínicos?

Evaluación de las guías Colaboración de AGREE (Acuerdo). La colaboración internacional publica un instrumento de evaluación inicial en 2003 y una versión revisada en el 2009. Relevancia en el laboratorio médico. El instrumento ha sido utilizado para evaluar las guías de contenido en medicina de laboratorio, pero no se ha llevado a cabo ninguna evaluación de las Guías de Prácticas de Laboratorio Médico de la Academia Nacional de Bioquímica Clínica (ANBC). La versión de 2009, no ha sido validada para su uso en las Guías de Prácticas del Laboratorio Médico.

Objetivos Demostrar la aplicabilidad del AGREE II, instrumento para ejercer las Guías de Prácticas del Laboratorio Médico. (LMPG) Informa sobre la calidad de las LMPG. Hace recomendaciones para mejorar las LMPG en el futuro.

Instrumento AGREE II 6 Dominios y una puntuación global Alcance y propósito Participación de los interesados Rigor de desarrollo Claridad de la presentación Aplicabilidad Independencia editorial 23 elementos clave (Ver Tabla 1*) Calificados con una escala de 7 puntos El mayor número de elementos clave está en el rigor de la sección de desarrollo. Esto es importante porque la metodología para el proceso de desarrollo de las guías es crítico para la calidad de estas. *Clin Chem 2012; 58:1426-37 AGREE Trust: www.agreetrust.org

Métodos Selección de las guías Evaluación de las guías Sitio web de la Academia Nacional de Bioquímica Clínica. Evaluación de las guías Instrumento AGREE II. Capacitación de evaluadores en línea, utilizando del sitio web AGREE trust. Asignación aleatoria de las GPLM. Evaluación independiente con equipos de debate, sí los valores obtenidos variaron por ≥ 4. Análisis de datos Como se describe en el instrumento AGREE II. Ponderación (Cuadrática) kappa para determnar acuerdo del evaluador. Prueba Mann-Whitney para comparar las pautas antes y después del 2009.

Pregunta ¿Estos métodos son reproducibles y apropiados para los objetivos del estudio?

Resultados Selección de guías En el sitio web de la Academia Nacional de Bioquímica Clínica había 11 guías publicadas en diciembre de 2011. Actualmente, hay 8 guías activas y 6 antiguas que han sido archivadas aunque aún están disponibles. Recomendaciones para el uso de pruebas de laboratorio en apoyo al tratamiento de pacientes con envenenamiento que acuden al Servicio de Urgencias Biomarcadores emergentes para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular. Evaluación de riesgos materno-fetal y valores de referencia en el embarazo. Uso de marcadores tumorales en cánceres de testículos, próstata, colon, recto, mama y ovario. Evidencia basada en la práctica para pruebas en el lugar de atención. Análisis de laboratorio y aplicación de la farmacogenética a la práctica clínica. Biomarcadores de síndromes coronarios agudos e insuficiencia cardiaca. Uso de marcadores tumorales en cánceres de hígado, vejiga, cuello uterino y tubo gástrico. Uso de marcadores tumorales en la práctica clínica: Requerimiento de calidad. Guías y recomendaciones para los análisis de laboratorio en el diagnóstico y manejo de la diabetes mellitus. Pruebas de seguimiento de enfermedades metabólicas, identificadas a través de la detección ampliada en recién nacidos, utilizando espectrometría de masas en tándem.

Tabla 2. Evaluación de las GPLM de la ANBC con el Instrumento AGREE II Guía Año de publicación Dominio 1. Alcance y objetivo Dominio 2. Participación de los interesados Dominio 3. Rigor de desarrollo Dominio 4. La claridad de la presentación Dominio 5. Aplicabilidad Dominio 6. Independencia editorial Puntuación general Ponderación κ Guías y recomendaciones para los análisis de laboratorio en el diagnóstico y manejo de la diabetes mellitus. 2011 89% 100% 85% 94% 67% 92% 0.45 Uso de marcadores tumorales en cánceres de hígado, vejiga, cuello uterino y tubo gástrico. 2010 42% 33% 28% 58% 19% 0.76 Análisis de laboratorio y aplicación de la farmacogenética a la práctica clínica. 64% 44% 35% 38% 0.75 Uso de marcadores tumorales en cánceres de testículos, próstata, colon, recto, mama y ovario. 2009 78% 26% 81% 29% 0.6 Biomarcadores emergentes para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular. 83% 54% 71% 27% 0.72 Pruebas de seguimiento de enfermedades metabólicas, identificadas a través de la detección ampliada en recién nacidos, utilizando espectrometría de masas en tándem. 31% 11% 20% 39% 10% 50% 25% 0.5 Uso de marcadores tumorales en la práctica clínica: Requerimiento de calidad. 32% 0.47 Biomarcadores de síndromes coronarios agudos e insuficiencia cardiaca. 2007 69% 56% 41% 72% 0.7 Evidencia basada en la práctica de pruebas en el lugar de atención. 65% 6% 8% 75% 0.84 Evaluación de riesgos materno-fetal y valores de referencia en el embarazo. 2006 15% 21% Recomendaciones para el uso de pruebas de laboratorio en apoyo al tratamiento de pacientes con envenenamiento que acuden al Servicio de Urgencias. 2005 18% 0.61 Tabla 2. Evaluación de las GPLM de la ANBC con el Instrumento AGREE II

Figura 2 Conteos de puntaje de escala individual (1-7) para dominio 3 7. Los métodos sistemáticos se utiliza para buscar pruebas. 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad. 9. Las fortalezas y limitaciones del cuerpo de la evidencia se describen con claridad. 10. Los métodos para formular las recomendaciones se describen claramente. 11. Los beneficios para la salud, efectos secundarios y riesgos se han considerado en la formulación de las recomendaciones. 12. Existe un vínculo explícito entre las recomendaciones y la evidencia de apoyo. 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación. 14. Se proporciona un procedimiento para la actualización de la guía. Figura 2 Cuenta de elementos clave Conteos de puntaje de escala individual (1-7) para dominio 3 (Rigor de desarrollo) que muestran ítems clave 7-14. El eje y se ajusta a 10 conteos individuales (máximo 22 conteos). Cada ítem se anotó dos veces para las once GPLM. (1, en total desacuerdo a 7, totalmente de acuerdo)

Resultados (Continuación) Evaluación de guía El instrumento AGREE II se aplicó con éxito. Sólo el 1 ítem (#16: las diferentes opciones para el manejo de la enfermedad o problema de salud se presentan claramente) no es aplicable en una de las GPLM (Marcadores de tumor: requerimiento de calidad). La calidad general de las GPLM fue deficiente. 5 tuvieron puntajes globales >50% la puntuación media fue del 42% el rango fue de 8% al 92% Análisis de sensibilidad No hubo ningún cambio significativo entre los 2 grupos de GPLM. Hubo una sugerencia para mejorar resultados.

Pregunta ¿Estos resultados son importantes para la adaptación de las GPLM a su laboratorio clínico?

Discusión Dominio 3 (Rigor de desarrollo) Ítems clave mal abordados: 3 ítems clave de 8 fueron abordados inadecuadamente. Los otros ítems clave obtuvieron resultados variables. El dominio 3 es crucial para ayudar al lector a evaluar la validez de las GPLM. Ítems clave mal abordados: El uso de métodos sistemáticos para encontrar pruebas. Descripción de los métodos utilizados para evaluar y seleccionar la evidencia. Descripción de un plan explícito para actualizar la guía.

Discusión Utilidad del Instrumento AGREE II El instrumento AGREE II fue útil en la evaluación de las 11 GPLM de la ANBC. Los dominios y preguntas de ítems clave son aplicables y adecuados. Sólo un ítem, el #16, planteó algunas preocupaciones, el instrumento AGREE, permite esto y el ítem se puede excluir para efectos de puntuación. AGREE II es aplicable a las GPLM 4 guías fueron consideradas en la planificación del AGREE II. La más reciente (diabetes) obtuvo la mayor puntuación y había seguido una metodología más sólida, incluyendo la consideración de los criterios AGREE.

Recomendaciones Descripción específica de la población. Descripción específica de los que han contribuido a la guía. Metodología actual de manera explícita. Deben ser descritas las estrategias para la actualización de la guía. Los factores que implican el uso de recursos deben describirse. La elección de la pregunta debe ser considerada cuidadosamente para cada guía.

Críticas al instrumento AGREE AGREE se basa en el informe, que no siempre es representativo de todo el proceso. AGREE evalúa el proceso de elaboración del informe y no el contenido del mismo. La definición de calidad según el AGREE tiene muchas capas y requiere de un juicio evaluador. Véase la editorial acompañante, escrita por Bossuyt P.M.M.

Conclusiones Las guías son importantes para la medicina de laboratorio. El instrumento AGREE II es útil para evaluar las GPLM. Hay una serie de áreas que podrían ser mejoradas en el desarrollo y la notificación de las GPLM.

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