Recomendaciones para fortalecer la cadena de frío Dr. Fernando Pérez Cárdenas Equipo Técnico ESNI MINSA PERU 2008

CADENA DE FRÍO.

Las recomendaciones son en función de los resultados obtenidos en el monitoreo de la temperatura de las vacunas para evaluar los riesgos de la congelación en la cadena de frío 2008 con el objetivo de fortalecer la cadena de frío para garantizar la calidad de la conservación de las vacunas.

Causas principales del Congelamiento inadvertido en la cadena de frió Transporte Practica inadecuada en la preparación de paquetes fríos (PF de agua hasta hacer sudar, según norma actual) Uso de PF Eutecticos combinados con PF de agua. Almacenamiento Regulación de temperatura del refrigerador no adecuado Equipos inadecuados de los equipos de cadena de frío (diversidad de modelos domésticos) Falta de uso de termómetros digitalicos (temperatura máxima y mínima) en los equipos de refrigeración Falta de sistemas de alarma (audibles) en almacenes de corte de energía y temperatura. Plan de contingencia Falta de registro de cambio de paquetes fríos en las cajas transportadoras. Manipulación de las vacunas en la actividad intra mural y extra mural Practica inadecuada en la preparación de paquetes fríos (PF de agua hasta hacer sudar, según norma actual) No aplica el test de agitación para vacunas

Como evitar la congelación de las vacunas?

Recomendaciones para la prevención del daño de las vacunas por congelación

1.- Preparación adecuada de los paquetes fríos de agua: PAQUETES FRIOS ACONDICIONADOS

Modo adecuado de preparar un termo (Norma actual)

Protegiendo las vacunas de la congelación Preparación adecuada de los paquetes fríos Los paquetes fríos deben ser retirados de los congeladores o evaporadores de los refrigeradores y ubicarlos en una superficie hasta hacerlos sudar No basta solo hacer sudar, es necesario tomar el paquete frío y poner a la altura del oído, agitar hasta escuchar que el agua se mueva levemente dentro del paquete frío Y recién se coloca de inmediato dentro del termo o caja transportadora. (esta acción hará que se asegure que los paquetes fríos logren temperaturas superiores a los 0°C, evitando así la congelación de la vacunas sensibles de congelación) ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES Protegiendo las vacunas de la congelación ACONDICIONAR LOS PAQUETES FRIOS CONGELADOS Dejar los paquetes fríos en una mesa, dejar sudar hasta escuchar el agua cuando usted agite el paquete frío de agua. (El tiempo dependerá de la temperatura ambiental) Vacunas sensibles de congelación: Hepatitis B, DPT, DT, dT, Pentavalente, Influenza, Hib conjugada liquida, Neumococo conjugado, Virus Papiloma Humano, Polio virus inactivado. Si utiliza un refrigerador vertical (tipo domestico), ubicar estas vacunas en el segundo gabinete con un termómetro.

Vida fría del termo con PF colocado directamente y PF sudado y PF Acondicionado 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 5 -5 -10 GRADOS CENTIGRADOS 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 TIEMPO EN HORAS 2 4 6 8 Acondicionados Sudados

Comportamiento de la temperatura en termo KST con paquetes fríos Acondicionados y con paquetes fríos “Sudados” CS Clorinda Málaga

PROCEDIMIENTO DE ENVIO DE VACUNAS Normatizar el procedimiento de preparación de las vacunas para su transporte. La preparación de los paquetes fríos adecuados demandan un tiempo el cual depende de la temperatura ambiental de cada lugar. No se debe realizar despacho de vacunas bajo ningún tipo de presión, se debe cumplir con el tiempo adecuado para la adecuación de los paquetes fríos. No acelera el tiempo de adecuación con procedimientos indebidos

2.- Paquetes fríos. USO EXCLUSIVO DE PAQUETES FRIOS DE AGUA

Como evitar la congelación Usar solo paquetes fríos de agua. No usar paquetes fríos eutecticos

1 Vida fría con paquete frío de agua y eutectico. EUTECTICO AGUA TEMPERATURA C° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 -6 -12 -18 -24 -30 EUTECTICO AGUA TIEMPO TRANSCURRIDO (Minutos x 20.0) PAI-OPS/OMS

3.- Plan de contingencia

Plan de contingencia. El plan de contingencia es aplicado cuando el volumen de las vacunas excede la capacidad de almacenaje, lo cual sucede principalmente en campañas de vacunación. Si recibe vacunas de forma que no puedan ser almacenadas en sus equipos de refrigeración deberá seguir las siguientes recomendaciones: No sobre cargar el refrigerador especialmente cuando este es del tipo domestico. Debe existir un espacio de 5 cm. entre cajas, cajas pared posterior y cajas pared lateral, para la favorecer la circulación del aire frío y evitar temperaturas de congelación. Recuerde se debe utilizar solo el 50% del volumen del refrigerador. El excedente de vacuna pasa al plan de contingencia

Plan de contingencia. Para conservar las vacunas a una caja transportadora en forma adecuada, se debe cumplir con los siguientes requisitos: Ubicar los termos en un ambiente seguro (no en pasadizos), fresco alejado de fuentes de calor. Contar con un Congelador que asegure el recambio de los paquetes fríos. Contar con adecuado numero de paquetes que aseguren el recambio Contar con termómetro. Hoja de monitoreo de temperatura y de cambio de paquetes frios.

Plan de contingencia. Acciones a realizarse. Utilizar paquetes fríos de agua acondicionados (PF de agua que se hace sudar hasta escuchar el agua se mueve cuando se agita el PF). El numero paquetes fríos de agua serán de acuerdo al tipo de caja transportadora de vacunas o termo. (no usar PF eutecticos) Ubicar un termómetro dentro de la caja transportadora de vacunas. Pegar en la parte externa de la caja o tapa de la caja transportadora de vacunas una hoja de control de temperatura. Registrar la temperatura en forma diaria, entrada y salida al igual que en los refrigeradores. Registrar la fecha de recambio de los paquetes fríos, cada 2 o tres días dependiendo de la temperatura que registra la caja transportadora de vacunas y/o de la influencia de la temperatura ambiental sobre la vida fría de la caja transportadora de vacunas. Todas estas recomendaciones serán evaluadas por los supervisores para considerar un manejo adecuado de la cadena de frío.

4.- Equipo de cadena de frío

Equipos de cadena de frío Toda adquisición de equipos de cadena de frío por las Regiones de Salud, DIRESAS, Micro RED, Gobierno Regional, Proyectos, ONGs, u otros, deben de ser de acuerdo a la RM Nro 600-2007. NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE LA CADENA DE FRÍO EN LAS INMUNIZACIONES

Basado en catálogos recomendados por OMS-OPS-UNICEF NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE LA CADENA DE FRÍO EN LAS INMUNIZACIONES – MINSA Basado en catálogos recomendados por OMS-OPS-UNICEF

REFRIGERADOR CONGELADOR Vaccine storage capacity, litres: 108 Dimensions: MK 304 Gross volume, litres 204 Vaccine storage capacity, litres: 108 Height, mm 850 Width, mm 1260 Depth, mm 600 Technical specifications: Temperature range °C +2 to +8 Energy consumption per 24 h. at 43° AMB 1.67 Energy consumption per 24 h. at 32° AMB 0.80 Hold over time at 43° AMB in hrs. 15 Hold over time at 32° AMB in hrs. 49 Number of baskets 7 CONGELADOR Dimensions: MF 114 Storage capacity, litres: 72 Height, mm 850 Width, mm 720 Depth, mm 600 Technical specifications: Temperature range °C – when frozen -18 to -28 Energy consumption per 24 h. at 43° AMB 1.58 Hold over time at 43° AMB in hrs. 13 Number of baskets 2

Vida Fría

Calibración de la temperatura del refrigerador Con el termostato se debe calibrar la temperatura del refrigerador en +5°C. La temperatura de +5°C asegura fluctuaciones de -3°C / +3°C Una vez calibrado debe se asegurarse o marcarse para evitar movimientos accidentales.

SISTEMAS DE ALARMA Todo almacén de vacunas debe contar con sistemas de alarma

SISTEMAS DE ALARMA Todo almacén debe contar con sistemas de alarma audibles para detección de corte de energía eléctrica y de temperatura. Respuesta adecuada ante la activación de la alarma, protocolo de “Plan de Emergencia”, con responsabilidades del equipo de la estrategia y de todo el personal de vigilancia.

5.- Termometros : Termómetros digitalicos con rangos mínimos y máximos para refrigeradores. Data logger para monitoreo de envío de vacunas en las regiones.

TERMOMETROS DIGITALICOS Los termómetros digitalicos ayudan a visualizar las oscilaciones de temperatura dentro del refrigerador. Las lecturas de temperaturas mínimas y temperaturas máximas cada 24 horas

6.- RUPTURA DE LA CADENA DE FRIO Suceso que expone las vacunas a temperaturas fuera del rango de conservación, temperaturas > de +8ºC y temperaturas < 0ºC.

Que hacer si se produce la ruptura de la cadena de frío Restituir la cadena de frío de las vacunas: Trasladar las vacunas a termos o trasladar a un refrigerador de otro establecimiento. Inmovilizar las vacunas. Notificar a la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones. La ESNI aplicara el Protocolo de Ruptura de la Cadena de frío para temperaturas >de +8ºC o Temperaturas < 0ºC, quien determinara de acuerdo a la termo estabilidad de la vacuna: La utilización de la vacuna. La utilización de la vacuna dentro de los tres meses d la ruptura de la cadena de frío La eliminación de la vacuna

7.- TEST DE AGITACION IMPORTANCIA DEL TEST DE AGITACION

Si usted sospecha de congelación o desea verificar si hubo congelación: 1.- Tome un frasco de vacuna del mismo tipo y lote que la vacuna usted desea probar y hecho por el mismo fabricante. 2.- Escriba claramente "CONGELADO" sobre la etiqueta con un plumón indeleble. Éste es su frasco del control. 3.- Congele el frasco de control a -20°C durante la noche, hasta que el contenido este totalmente solidó 4.- Dejar que deshiele el frasco de control. ¡No lo caliente! 5.- Tome un frasco para la "PRUEBA" del lote que usted sospecha ha sido congelado. 6.- Mantenga el frasco "congelado" y el frasco de la "prueba" juntos en una mano. 7.- Agite ambos frascos en forma vigorosa por 10-15 segundos 8.- Coloque ambos frascos sobre una superficie plana lado a lado y comience la observación continua de los dos frascos hasta el fin de la prueba. Nota: Si los frascos tienen etiquetas grandes que encubran el contenido del frasco, poner ambos frascos al revés y observar la sedimentación en el cuello del frasco. 9.- Utilice una fuente de luz adecuada para comparar las tasas de sedimentación entre los frascos. Test de Agitación El test de agitación de agitación debe ser repetido con cada lote sospechoso. El test de agitación debe ser realizado con una o mas muestras de vacuna escogidas al azar. Cuando hay más de un lote, la muestra escogida al azar debe incluir un frasco de cada lote.

Observar la diferencia de sedimentación durante el test de agitación

Observar la diferencia de sedimentación durante el test de agitación

Test de Agitación

Respuesta primaria y secundaria sin Adyuvante Tiempo 2da dosis Vacuna 1ra dosis Vacuna primaria secundaria Nivel de proteccion

Respuesta primaria y secundaria Con Adyuvante Tiempo 1ra dosis Vacuna 2da dosis Vacuna Nivel de protección Vacunación con adjuvante

La vacuna al congelarse pierde su estructura coloidal y se rompe en pequeños cristales los cuales son los causantes de la formación de abscesos asépticos en el lugar de la inyección y de la ineficacia de la vacuna si se administra en esas condiciones. Si determina congelación de la vacuna esta se descarta.

Vacunas que se dañan por congelación Hepatitis B Influenza Haemophilus influezae tipo b conjugada liquida Pertusis Pneumococo conjugado Polio virus inactivado Toxoide tetanico Toxoide Difteria Todas las combinaciones que contengan estas vacunas ( Pentavalente, tetravalente etc.) Virus Papiloma Humano VPH Los diluyentes de vacuna no deben ser congelados, las ampollas pueden rajarse o romperse

RESPALDO DE LAS RECOMENDACIONES La recomendación descritas son similares a las emanadas por OMS para prevenir el daño por congelación Aide-memorie for prevention of freeze damage to vaccines- OMS

GRACIAS fperez77@gmail.com